什么是慢性盆腔疼痛?

　　长期的反复的下腹部疼痛又称慢性盆腔疼痛，是指非周期性、持续达6个月以上(也有认为达3个月以上)、对非阿片类药物治疗无效的盆腔疼痛。疼痛是妇女最常见的症状之一，有急性和慢性之分，均因盆腔内脏器病变或损伤所致，起病急，表现典型，诊断多无困难，一般能短期内治愈。慢性盆腔疼痛(CPP)的特点是病因复杂，有时即使做了腹腔镜检查或开腹探查也找不到明显原因，疼痛程度与病变程度不一定成正比。而心理性慢性盆腔疼痛应考虑是心理因素引起的一种躯体症状，临床常被诊断为功能性慢性盆腔痛，按照现代生物-社会-心理医学模式理论，称为心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。

　　慢性盆腔疼痛的原因是什么?

　　内脏痛指的是内部脏器如肠管、膀胱、直肠、子宫、卵巢及输卵管等引起的疼痛感觉，与它相对应的是躯体痛，后者指的是皮肤、筋膜和肌肉如外生殖器、肛门、尿道及壁层腹膜。与躯体痛不同，内脏痛难以定位，通常表现为切割样、压榨性或烧灼样，虽然表现为躯体疼痛但通常不在受累内脏部位。临床研究证明，能够引起内脏痛的原因有：

　　①空腔内脏肌肉的扩张或异常收缩如分娩中的子宫收缩;

　　②突然牵拉实性内脏的包膜如出血性卵巢囊肿破裂;

　　③内脏缺氧或坏死如附件扭转或子宫肌瘤变性;

　　④致痛物质的分泌如痛经和子宫内膜异位症时的前列腺素的分;

　　⑤内脏末梢神经的化学刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性内容物外溢;

　　⑥韧带或血管突然受压;

　　⑦炎症，如附件炎。另外，内脏对疼痛的敏感性差异很大，疼痛阈值以浆膜最低，肌肉次之，实质性器官最高。外生殖器含有丰富的躯体神经，对疼痛非常敏感，疼痛容易定位。

　　为什么会疼痛?

　　盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射。女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经。具体某一个盆腔器官的感觉神经支配取决于它的胚胎来源。从胚胎发育学角度可以将生殖器官分为3类，即来自泌尿生殖嵴的性腺，来自米勒管的子宫、卵巢、输卵管及阴道上段和来自泌尿生殖窦的阴道下段及外阴。女性盆腔脏器及躯体结构神经支配见图2。 下腹壁和包括阴蒂及尿道在内的外阴前部是由躯体神经混合性支配的(感觉神经及运动神经)，来自于第1～2腰椎脊髓段的腹侧支。背侧支神经发自腰1～2，支配腰骶部，通常是妇科疼痛的反射痛区域。会阴、肛门及阴道下段受阴部神经的躯体支支配，来源于第2～4骶神经根。来自于阴道上段、宫颈、宫体、输卵管内侧部、阔韧带、膀胱上部、盲肠、阑尾及末段结肠的疼痛刺激传入胸、腰髓交感神经，阴道、子宫及下腹神经丛传入下腹神经，再通过上腹下丛传入腰髓及下胸髓的交感神经干，神经冲动通过白支与胸11～12及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11～12及腰1脊髓。

　　来自阴道上段、宫颈及子宫下段的神经冲动以往认为是通过盆腔神经的副交感神经进入骶2～4，但对此还有争议。产妇的第一产程是宫颈扩张、牵拉及撕裂的过程，Bonica做神经阻滞麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，虽然临产初期疼痛反射到骶2～4皮节，但第1产程疼痛的传导是通过子宫丛，下腹下丛到下腹神经，再通过上腹下丛进入腰骶及下胸髓交感神经干，如前所述。腰骶部区域出现的内脏反射痛受胸髓下部及腰髓上部神经的皮支调控，它们分布于下部腰部及骶部区域。当第2产程将近结束，疼痛主要是来自会阴的伸展、牵拉及撕裂时，做阴部神经(躯体骶神经)阻滞即可消除疼痛。

　　然而从胚胎起源考虑，至少部分阴道是来源于泌尿生殖窦，膀胱及直肠也是如此。因此，阴道的传入神经除上述进入胸腰髓之外，还可能传入到骶髓。大鼠盆腔神经切除实验已经证实了这一点。如此看来，似乎胸腰髓及骶髓的传入神经是双重支配。卵巢的传入神经与卵巢动脉伴行，从第4腰椎交感神经节进入交感神经干，然后伴随交感神经干上行，于胸9～10水平进入脊髓。输卵管的外2/3及输尿管上段的神经支配与卵巢相似。上腹下丛与肠系膜下丛均不含卵巢及外侧输卵管的传入神经，这可以解释临床上为什么骶神经(上腹下丛)切除仅能缓解盆腔中部(子宫)的疼痛，而不能消除附件(卵巢)来源的疼痛。所以，盆腔器官的疼痛刺激的传导取决于一个完整的交感神经支配系统。而且，骶神经完整的传入及传出系统是生殖器官、结肠及膀胱发挥正常功能的关键。

　　盆腔神经切除影响正常的排尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神经，即不影响肠管、膀胱及生殖功能，对肠管及膀胱的内脏感觉也无严重影响。上述神经结构使感觉神经元成为许多信号中转站的第一站，由此将盆腔器官疼痛感觉的信号传入大脑。传入神经轴突的胞体位于脊神经感受(背)根节。轴突呈分叉状，汇合后进入脊髓，轴突的末端又分出上行支及下行支，分别延伸进入该段脊髓的上方及下方脊髓内。许多上行支及下行支成为利骚厄束(Lissaure Tract)即背外侧束的一部分，位于脊髓灰质的背侧缘。根据脊髓灰质外观及神经元的密度，脊髓灰质背角形成了神经板，从背侧到中央神经板按顺序排列。自利骚厄束开始，内脏的传入神经轴突通过背角的第1，5～8，10神经板进入脊髓灰质，而躯体的支配神经通过第2～4神经板进入脊髓灰质。

　　慢性盆腔疼痛怎样治疗?

　　中医治疗方法

　　方药用：丹参18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。有些患者为寒凝气滞型，治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参15g、白术9g、黄芪15g。

　　西医治疗方法

　　药物治疗

　　手术治疗

　　心理治疗

　　生物反馈治疗

　　研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。