随着医疗水平的提高和人口老龄化的到来，老年(60岁以上)脑肿瘤患者较前增多，老年脑肿瘤患者围手术期并发症和死亡率均高于青壮年，如何减少老年脑肿瘤围手术期安全并减少并发症倍受神经外科医生关注。笔者对武警医学院附属医院脑系科2005年8月~2009年7月间行手术治疗的140例老年脑肿瘤患者的临床资料进行回顾性研究，报道如下。

　　1、临床资料

　　一般资料：本组140例，男72例，女68例，年龄60~88岁，平均(69±6.1)岁。

　　肿瘤部位：幕上肿瘤98例，占70.0％，幕下42例，占30.0％。

　　肿瘤性质：良性肿瘤37例，占26.4％;恶性肿瘤103例，占73.6％。

　　术前合并疾病情况：高血压29例次(占20.7％)，冠心病28例次(占20.0％)，慢性支气管炎、肺气肿23例次(占16.4％)，糖尿病18例次(占12.8％)，营养不良19例次(占13.5％)，其他部位恶性肿瘤15例次(占10.7％)，脑梗死10例次(占7.1％)，肾功能不全6例次(占4.3％)，共计148例次，其中：32例次合并1种疾病，18例次合并2种疾病，16例次合并3种疾病，8例次合并4种疾病。

　　2、结果

　　手术情况：均采用全身麻醉，在Leica显微镜下行手术切除。良性肿瘤37例中全切35例、大部分切除2例;103例恶性肿瘤中全切85例、大部分切除18例，其中7例行去骨瓣减压。

　　术后并发症情况：肺部感染15例次(占10.7％);应激性溃疡出血8例次(占5.7％);颅内血肿6例次(占4.2％);癫痫5例次(占3.6％);脑梗死4例次(占2.8％);吞咽困难、呛咳4例次(占2.8％);颅内感染3例次(占2.1％);切口感染2例次(占1.4％);深静脉血栓形成1例次(占0.7％)。并发症共计25例，48例次。

　　病死率：术后1个月内死亡4例(其中因颅内血肿死亡2例，大面积脑梗死死亡1例，颅内感染死亡1例)，死亡率为2.85％。

　　3、讨论

　　脑肿瘤可发生于任何年龄，以成年人多见，老年人发病较少，一般占全部颅内肿瘤的3％~8.9％[1]，老年人围手术期并发症发生率明显高于青壮年，老年人脑肿瘤患者较之更高。随着神经外科的发展，手术死亡率下降到0~5％，但手术并发症仍然在所难免，手术后不良预后的发生率仍然较高[2]。老年脑肿瘤患者心肺代偿功能减退，常伴有多种合并症，加上全麻开颅手术对患者各脏器功能的影响，术后易引发各种并发症。如何减少老年脑肿瘤术后并发症倍受神经外科医生关注。对老年脑肿瘤患者予以正确的术前评估、选择合适的术式、术后及时处理可能出现的并发症，是围手术期处理的关键。总结我们4年来140例老年(60岁以上)脑肿瘤患者手术治疗的临床经验，我们认为应该注意以下几方面。

　　1、正确术前评估，积极治疗合并症

　　生理、心理上的准备 ：术后需要卧床的术前应该练习在床上大小便;对于可能影响后组颅神经的手术要训练患者正确的咳嗽、咳痰及吞咽方式;术后需要特殊体位或保留引流的患者，术前也要交代，需得到患者的配合。了解家属对手术效果的期盼，向患者和家属交代病情，调整患者的心理状态，使患者和家属的心理状态得到准备和调整[3]。

　　胃肠道准备 ：择期全麻手术患者应术前一天晚上进流食，术前8 h禁食，术前6
h禁水，保证胃排空，防止麻醉过程中出现胃内容物反流造成误吸。

　　营养支持 :由于术后进食差，组织修复也需要补充能量，因此术前应加强营养支持，包括热量、蛋白质和维生素，以利于术后愈合，增强机体抵抗力，防御感染。

　　调整合并症，把握手术时机: 老年脑肿瘤患者多伴有合并症，对于患有营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、接受放射治疗或化疗以及长期服用免疫抑制剂等术前应针对情况给予纠正，提高患者抵抗力。如：高血压、糖尿病患者要将血压、血糖调整到相对稳定的水平;营养不良的患者要加强经口能量摄入，必要时静脉补充营养;贫血患者输血;低蛋白血症患者输人血白蛋白或血浆;低白细胞的患者应用升白药物等;电解质紊乱的尽量调整至正常。但术前准备时间不宜过久，以免错过最佳手术时机。

　　完善检查 ：了解老年脑肿瘤患者的健康状况及合并症情况，完善头部影像学检查(如：颅脑CT、颅脑磁共振平扫(MRI)、颅脑磁共振强化扫描，部分患者需要完善特殊检查(如：听神经瘤术前纯音测听、听觉诱发电位;垂体瘤查视力、视野和视觉诱发电位;垂体瘤、颅咽管瘤术前进行内分泌学检查等)。

　　术前定位: 术前仔细阅片，辨认解剖标记，必要时作定位像(如：CT用电极片，MRI用鱼肝油药丸)，做好测量准备工作，设计最合理的入路，计划好骨窗边界，争取打开骨窗后就见到肿瘤，缩短手术时间，争取用最小的创伤达到最佳的治疗效果。

　　手术入路和体位选择: 手术入路和体位选择主要取决于肿瘤的部位，也要兼顾显微镜及术中可能出现的问题，合适的体位可以为术者提供更合理的暴露，手术时更便于操作。避免因颈部过度扭曲而影响静脉回流造成脑肿胀，增加手术难度。

　　备皮 :可提前理发，对于毛囊炎等皮肤感染灶可提前给予碘伏外用，刮头最好于手术当日早晨完成，防止误伤头皮形成感染，导致手术感染。鼻蝶入路手术前术3
d双侧鼻腔滴入氯霉素眼药水，术前1天剪去鼻毛并进行冲洗。

　　备血 :常规做好血型和交叉配血试验，术前1
d常规备血，应根据病情决定备血量，对于开颅范围大、静脉窦可能受损、血运丰富肿瘤，术前应充分备血。对于预计出血量大手术提前通知手术室备自体血回收设备。

　　签署手术知情同意书: 手术中可能发生的意外事件和手术后潜在的并发症要考虑清楚，并和家属说明，签署手术知情同意书。

　　其他 :手术前夜给予镇静剂保证良好睡眠，手术前排空尿液，预计手术时间长的留置尿管。取下义齿。需要何种特殊手术设备。幕下肿瘤若颅内压增高显著，应先行脑室外穿刺引流或脑室腹腔分流。脑膜瘤术前结扎或介入栓塞可减少术中出血，减少并发症。

　　2、术中注意事项

　　手术时间不宜过长 :老年人体质差，麻醉时间过长、药量过大，可能导致复苏困难;另外，手术时间长，出血增多，也会增加手术的风险。

　　注意无菌操作 :老年人抵抗力低，一旦感染，手术失败。手术开始后避免人员流动，限制参观人数，打开硬膜前换手套，术中严格无菌操作。

　　术中保护功能区 ：根据肿瘤的性质、部位采用不同的术式，如额极切除、颞极切除、肿瘤囊内分块切除等。术中仔细辨认解剖标记，避免对功能区的牵拉，如果患者位于或侵及功能区，可根据情况，权衡利弊，行部分切除或给予保留。

　　与麻醉师做好沟通 :开颅时若出血多可降低血压，关颅前升要适当提升血压，观察5
分钟(min)，看没有活动出血后再关颅，可减少术后再出血的机会。关颅时若硬膜张力高可适当给予过度换气，预计手术快结束时提前通知麻醉师，减药，争取手术结束患者能醒。

　　3、手术后潜在的并发症和防范措施

　　术后能否拔气管插管 ：全麻带管患者清醒时带管易发生呛咳反应，出现屏气，明显的血压、心率升高，造成脑出血，所以适时拔气管插管很关键。能否拔气管插管取决于患者的清醒程度，若术后患者能睁眼、遵嘱握手，则可以拔气管插管;若术后麻醉较深，意识朦胧，有较重的呛咳反应，可适当镇静;无呛咳反应(对气管插管耐受好)，可在自主呼吸恢复、动脉血氧饱和度(SPO2)正常情况下带气管插管回重症监护室(ICU)或病房(一般认为SPO2不能低于94％，合并慢性阻塞性肺病的老年患者长期耐受缺氧，SPO2会更低)，途中尽量不使用简易呼吸器。

　　防止术后再出血： 脑肿瘤术后再出血形成血肿的常见原因：1.颅内压(intracranial pressure,
ICP)骤降;2.术中止血困难或不彻底;术中操作性损伤;再灌注损伤;术中体位不当;关颅前ICP偏低;头顶钉破颅骨;引流不畅、板障渗血;高血压、维生素K1缺乏、血小板较少等
[4]。对于老年脑肿瘤患者术前要将血压降至稳定状态，适当应用小剂量糖皮质激素提高机体应激能力和对手术的耐受性，术前ICP高的患者要提前脱水治疗，必要时术前行脑室外引流或脑室腹腔分流术，避免术中ICP骤降，合理使用脱水剂和过度换气，关颅前升要适当提升血压。术后8
小时(h)内易再出血，8
h以后出血的机会明显降低。此期间应密切观察生命体征变化，血压控制在基础水平以下，尽量避免外界刺激，以免引起血压波动，可适当应用止血药物，8
h内尽量不用扩血管药物。

　　预防术后癫痫大发作 ：开颅术后易出现癫痫发作的原因为：1.中央前后回及附近皮质受损;2.术中牵拉、电灼、暴露脑皮层引起损伤;3.术后脑水肿、脑出血;4.术后神经细胞代谢紊乱等[5]。幕上脑肿瘤患者术前常规查脑电图(electroencephalo- graph, EEG)，对于术前癫痫发作的患者或EEG异常或给予抗癫痫治疗。术前曾有癫痫发作的术后更易发作。对于刚开颅术后患者的癫痫大发作可能是致命的。可于全麻清醒前静脉应用“丙戊酸钠注射液”，术后维持24 小时左右，严重抽搐者可应用“安定”维持静滴8~10h。对于术前曾有癫痫部分发作的患者术前常规口服“卡马西平片”或“奥卡西平片”，对曾有癫痫大发作的患者给予“丙戊酸钠缓释片”，术后继续维持口服。并定期检测抗癫痫药的血药浓度。

　　控制颅内压（ICP） ：ICP是脑肿瘤术后关注的核心问题，围手术期ICP尽量控制在正常范围，使患者顺利度过脑水肿期。基本的方法为床头抬高20°，配合静脉应用脱水药物治疗，根据患者ICP调整脱水药物的次数与种类(甘露醇、速尿、白蛋白等)，必要时可加用激素。应注意ICP的间接证据，如：咳嗽时、输液快时头痛有无加重?用脱水药后头痛有无减轻?头痛减轻持续多久?用几次脱水药可以控制头痛。

　　合理应用抗生素 ：以下情况可在术前预防应用抗生素：1.经鼻、乳突、口腔手术;2、异物置入手术;3.二次手术;4.患者免疫力低下、营养不良等。术中抗生素于术前30分给予，给予单剂的抗生素能保证开颅时抗生素达到有效的治疗浓度，若手术时间超过4小时，药物浓度下降，可以追加次剂量。术后停抗生素时要综合考虑患者体温、血常规、头部切口及有无合并症等情况。

　　预防感染：1、呼吸道感染：老年脑肿瘤患者合并慢性支气管炎的较多，因全麻插管、呕吐误吸、术后卧床等因素，容易出现呼吸道感染，所以术后要翻身、叩背、使用振荡排痰仪、雾化、吸痰，先应用广谱抗生素，及时采取痰培养，根据培养结果调整抗生素的使用。给予“碳酸氢钠注射液”漱口，注意预防真菌感染;术后有呛咳的患者饮水中要加藕粉稠化，必要时给予鼻饲以避免误吸，导致吸入性肺炎;2、泌尿系感染的预防：每天给予会阴擦洗，膀胱冲洗，清醒患者尿管尽量拔除导尿管，可酌情给予“盐酸坦索罗辛片”
口服。3、切口感染：术后按时切口换药，换药时注意切口有无红肿、渗出，有无波动感，皮下积液多时需在无菌条件下穿刺抽吸并加压包扎，穿刺液要常规送细菌培养。4.中心静脉穿刺感染：中心静脉穿刺点要每日换药一次，若发现穿刺点发红、渗出，应立即拔除中心静脉导管，中心静脉头端要做细菌培养。

　　应激性溃疡出血 ：应激性溃疡是严重创伤、烧伤、手术及其他重大疾病引起的急性胃粘膜糜烂、溃疡，常合并上消化道出血，可危及生命。应激状态下体内大量儿茶酚胺释放，血清胃泌素水平增多，胃酸增多，同时胃粘膜血流量减低，造成消化道粘膜广泛出血，进一步引起粘膜坏死溃疡，导致上消化道出血[6]。脑干、四脑室病变术后易出现消化道应激性溃疡。术后应预防性应用“奥美拉唑钠”等抑制酸。有消化道出血者应立即给予胃肠减压，胃管定期注入“凝血酶”或“云南白药”，应用“奥美拉唑钠”等抑酸治疗的同时要监测胃液的PH值，使PH值大于4[7]。

　　加强基础护理： 1、饮食：恢复期能量消耗大，要摄入足够热卡，进营养丰富的食物。遵循少量多餐的原则，循序渐进。吞咽功能差的可鼻饲饮食，鼻饲量要随着消化道功能的恢复逐渐增加，消化道功能差的可加用静脉高营养。2、睡眠：患者术后尽量保证睡眠，可给予“舒乐安定”等药物适当镇静。3、保证1-2天排大便一次，可应用“麻仁软胶囊”等通便药，必要时应用开塞露，以保持大便通畅，避免排便用力引起颅内压增高出现意外情况。4、肢体功能训练：术后活动量逐渐增加，循序渐进，先抬高床头、床上坐起，逐渐坐或站在床边，最后在家人搀扶下离床，不能下地者要下肢抬高，给予体外反博预防下肢静脉血栓形成。

　　综上所述，缜密的术前准备和评估，积极治疗伴发疾病，加强并发症的观察并尽早给予预见性措施，可明显减少术后并发症，改善预后。