【摘要】  目的  探讨老年人脑肿瘤患者围手术期处理措施，以减少术后并发症。 方法  通过系统回顾的方法，对140例患者的手术治疗进行研究。结果  140例患者中，37例良性肿瘤全切35例、大部分切除4例；103例恶性肿瘤全切85例、大部分切除18例；术后2个月症状消失55例，改善60例，无变化25例，术后并发症25例，48例次，术后1个月内死亡4例。结论  缜密的术前准备和评估，积极治疗伴发疾病，加强并发症的观察并尽早给予预见性措施，可明显减少术后并发症，改善预后。辽宁省朝阳市中心医院神经外科范广明

【关键词】 脑肿瘤；老年人；术后并发症；围手术期

脑肿瘤可发生于任何年龄，以成年人多见，老年人发病较少，一般占全部颅内肿瘤的3%~8.9%[1]，老年人围手术期并发症发生率明显高于青壮年，老年人脑肿瘤患者较之更高[2]。

随着神经外科的发展，手术死亡率下降到0~5%，但手术并发症仍然在所难免，手术后不良

预后的发生率仍然较高[3]，老年患者心肺功能差，代偿功能减退，常伴有其他脏器的病变和内环境紊乱，加上全麻开颅手术对病人各脏器功能的影响，术后易引发各种并发症。如何减少老年人脑肿瘤术后并发症倍受神经外科医生关注。武警医学院附属医院脑系科2005年8月~2009年7月共收治老年（60岁以上）脑肿瘤251例，其中140例行手术治疗并经过病理诊断，现对本组病例资料分析总结如下，以探讨老年人脑肿瘤围手术期处理措施，以减少术后并发症。

1  临床资料

1.1一般资料  本组140例，男72例，女68例，年龄60~88岁，平均（69±6.1）岁。

1.2肿瘤部位  幕上肿瘤98例，占70%（其中：大脑半球、大脑镰旁66例，前颅窝底2例，鞍区、中颅窝底、蝶骨嵴14例，侧脑室、三脑室10例，胼胝体2例，基底节区1例，幕下42例，占30%（其中：小脑幕、小脑半球16例，桥小脑角10例，脑干枕骨大孔区5例，四脑室11例）。说明：胶质瘤85例（其中：大脑半球47例，侧脑室、三脑室、四脑室共21例、胼胝体区2例，基底节区1例、小脑10例，脑干4例）；脑膜瘤19例（其中：大脑半球、大脑镰旁9例，蝶骨嵴、鞍区4例、小脑幕1例、小脑半球1例，前颅窝底2例，中颅窝底2例，枕骨大孔区1例）。

1.3肿瘤的性质  良性肿瘤37例，占26.4%（其中，脑膜瘤18例，垂体瘤7例，神经鞘瘤10例，颅咽管瘤2例）；恶性肿瘤103例，占73.6%（其中：神经胶质瘤85例，脑转移瘤15例，恶性淋巴瘤1例，侵袭性垂体瘤1例，恶性脑膜瘤1例）。说明：脑胶质瘤85例（少突胶质细胞瘤14例；室管膜瘤22例；胶质母细胞瘤18例；髓母细胞瘤3例；星形细胞瘤28例）；脑转移瘤15例（原发灶情况：肺癌12例，胃癌1例，甲状腺癌1例，直肠癌1例，原发灶均得到控制），恶性脑膜瘤1例，侵袭性垂体瘤1例。

1.4首发症状及临床表现  头痛、呕吐47例（占33.6%），癫痫35例（占25.0%），精神症状27例（占19.3%），偏瘫19例（占13.6%），感觉障碍18例（占12.8%），眩晕16例（占11.4%），视力下降14例（占10%），小脑症状10例（占7.1%），听力下降、耳鸣8例（占5.7%），后组颅神经症状6例（占4.2%）。

1.5术前合并疾病情况  高血压29例次（占20.7%），冠心病28例次（占20.0%），慢支、肺气肿23例次（占16.4%），糖尿病18例次（占12.8%），营养不良19例次（占13.5%），其他部位恶性肿瘤15例次（占10.7%），脑梗死10例次（占7.1%），肾功能不全6例次（占4.3%），共计148例次，其中：32例次合并1种疾病，18例次合并2种疾病，16例次合并3种疾病，8例次合并4种疾病。

2   手术结果及并发症情况 

2.1 手术情况 

2.1.1良性肿瘤37例中：全切35例、大部分切除4例。

2.1.2 103例恶性肿瘤中：全切85例、大部分切除18例，其中7例行去骨瓣减压。

2.1.3 均采用全身麻醉，在Leica显微镜下手术切除。

2.1.4 鞍区肿瘤：经额下入路行全切1例，经翼点入路行全切3例，经鼻蝶入路全切6例，均达到视神经减压目的。

2.1.5 桥小脑角区肿瘤：全切8例，2例大部分切除。

2.1.6 脑膜瘤：19例（良性脑膜瘤18例，恶性脑膜瘤1例）中，全切16例，大部分切除3例，术前全脑血管造影6例（了解血供），供血动脉介入栓塞4例（减少术中出血）。

2.1.7 脑转移瘤：肿瘤数2~4个之间（大瘤体一个，其余为小瘤体），对有占位效应的大瘤体行手术切除）。

2.2  并发症

2.2.1 肺部感染15例次（占10.7%）；应激性溃疡出血8例次（占5.7%）；颅内血肿6例次（占4.2%）；癫痫5例次（占3.6%）；脑梗死4例次（占2.8%）；吞咽困难、呛咳4例次（占2.8%）；颅内感染3例次（占2.1%）；切口感染2例次（占1.4%）；深静脉血栓形成1例次（占0.7%）。并发症共计25例，48例次。

2.2.2 术后1个月内死亡4例（其中因颅内血肿死亡2例，大面积脑梗死死亡1例，颅内感染死亡1例），死亡率为2.85%。

2.3  综合治疗及随访情况 

2.3.1术后2个月症状消失55例，改善60例，无变化25例。

2.3.2胶质瘤：85例中，36例瘤腔边界行γ刀治疗，并辅以全脑普放治疗和化学治疗，24例行全脑普放治疗和化学治疗，6例仅行化学治疗，余病人失访。

2.3.3脑转移瘤：对瘤腔边界及小瘤体采用γ刀治疗，并辅以全脑普放治疗和化学治疗，同时积极治疗原发灶。

2.3.4桥小脑角区肿瘤2例大部分切除后辅助γ刀治疗；

3  讨论

3.1  老年性脑肿瘤患者的发病特点分析

3.1.1 老年人全身各系统、器官多有不同程度的功能减退和病变，健康状况差，代偿能力差，部分病人不能承受开颅手术的打击。

3.1.2 老年脑肿瘤治疗也前多合并其他疾病，如高血压、冠心病、慢支、肺气肿、糖尿病、营养不良、肾功能不全等，会延长恢复期，增加并发症的风险。

3.2  老年性脑肿瘤手术并发症发生原因分析

3.2.1 感染：老年人免疫力低，抵抗力差，老年脑肿瘤患者合并慢性支气管炎的较多，因全麻插管、呕吐误吸、术后卧床等因素，易出现呼吸道感染；部分患者合并糖尿病，营养不良，术后易出现切口感染，延期愈合，不愈合，也可并发颅内感染；术中需要导尿，术后可能留置导尿，尤其对于前列腺增生的老年男性患者会增加泌尿系感染机会。

3.2.2 应激性溃疡出血：应激性溃疡是严重创伤、烧伤、手术及其他重大疾病引起的急性胃粘膜糜烂、溃疡，常合并上消化道出血而危及生命。应激状态下体内大量儿茶酚胺释放，血清胃泌素水平增多，胃酸增多，同时胃粘膜血流量减低，造成消化道粘膜广泛出血，进一步引起粘膜坏死溃疡，导致上消化道出血[4]。对脑干、四脑室病变术后更容易出现。老年人体质虚弱，对抗应激能力差，更容易出现消化道应激性溃疡。

3.2.3 术后再出血：常见原因为：老年人多患有血管硬化，脆性差；凝血机制异常；颅内压骤降；术中止血困难或不彻底；术中操作性损伤；再灌注损伤；术中体位不当；关颅前颅内压偏低；头顶钉破颅骨；引流不畅、板障渗血；高血压、维生素K1缺乏、血小板较少等 [5]。3.2.4 脑梗死：老年人多患有血管硬化，血管狭窄，术后需要脱水治疗，血液浓缩，又不能扩血管治疗，容易并发急性脑梗死，尤其脑膜瘤患者凝血机制异常，更容易并发急性脑梗死。

3.2.5 癫痫：发作癫痫的原因为1.中央前后回及附近皮质受损；2.术中牵拉、电灼、暴露脑皮层引起损伤；3.术后脑水肿、出血；4.术后神经细胞代谢紊乱等[6]。幕上肿瘤容易并发癫痫，对于术前癫痫发作的患者或脑电图异常者应预防性给予抗癫痫治疗。

3.3  强化围手术期处理，预防并发症发生

3.3.1 完善术前检查：了解老年脑肿瘤病人的健康状况及合并症情况，完善头部影像学检查（如：颅脑CT、颅脑MRI平扫+强化）和特殊检查(如：听神经瘤术前纯音测听、听觉诱发电位；垂体瘤查视力、视野和视觉诱发电位；垂体瘤、颅咽管瘤术前进行内分泌检查等)。

3.3.2 生理、心理上的准备：术后需要卧床的术前应该练习在床上大小便；对于可能影响后组颅神经的手术要训练病人正确的咳嗽、咳痰及吞咽方式；了解家属对手术效果的期盼，向患者和家属交代病情，调整病人的心理状态，使病人和家属的心理状态得到准备和调整[7]

3.3.3 做好讨论与评估：调整合并症，把握手术时机，对于患有营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、接受放射治疗或化疗以及长期服用免疫抑制剂等术前应针对情况给予纠正，提高病人抵抗力，术前做好测量准备工作，计划好骨窗边界，设计最合理的入路，手术入路和体位选择要兼顾显微镜及术中可能出现的问题。

3.3.4 术中注意事项：1、手术时间不宜过长，否则会导致出血增多，也会增加手术的风险。麻醉时间过长，可能导致复苏困难；2、老年人抵抗力低，术中严格无菌操作。3、术中保护功能区：术中仔细辨认解剖标记，避免对功能区的牵拉，如果病人位于或侵及功能区，可根据情况，权衡利弊，行部分切除或给予保留。4、与麻醉师做好沟通:开颅时若出血多可降低血压，关颅前可适当提升血压，确实无活动出血再关颅以防止再出血。关颅时若硬膜张力高可适当给予过度换气，预计手术快结束时提前通知麻醉师，减药，争取手术结束后患者尽快清醒。

3.3.5 术后并发症防范措施：1、拔气管插管时机：术后若能睁眼、遵嘱握手，有自主呼吸、Sp02正常，可直接拔管；对于麻醉较深、意识朦胧，为防止呛管血压波动造成再出血，可适当镇静，带气管插管回病房；2、预防颅内再出血：术前将血压调至正常范围，术中避免颅内压骤降，关颅前升要适当提升血压，观察5 min无活动出血后再关颅。术后8 h内尽量不用扩血管药物，适当应用止血药物，血压控制在基础水平以下，尽量避免外界刺激；3、预防癫痫大发作：幕上脑肿瘤患者易出现癫痫，术前应常规查脑电图，对于术前癫痫发作或EEG异常者给予抗癫痫治疗。可于全麻清醒前给予“丙戊酸钠” 静滴，术后维持24 h左右，严重抽搐者可应用“安定”维持静滴8~10 h；4、控制颅内压（intracranial pressure, ICP）：一般的方法为床头抬高20°，根据ICP调整脱水药物的次数与种类（甘露醇、速尿、白蛋白等），必要时可加用激素，无ICP监测者应注意颅内压的间接证据，如：咳嗽时、输液快时头痛有无加重？用脱水药后头痛有无减轻？头痛减轻持续多久？用几次脱水药可以控制头痛；5、应激性溃疡出血：脑干、四脑室病变术后易出现消化道应激性溃疡，术后应预防性应用奥美拉唑钠等抑制胃酸分泌，监测胃液PH值，使PH值大于4 [8]。

神经外科医生不是手术匠，外科治疗也不单纯是手术治疗，包括了术前准备、术后治疗和护理等诸多环节，每个环节都和病人的预后密切相关，不容忽视。缜密的术前准备和评估，积极治疗伴发疾病，加强并发症的观察并尽早给予预见性措施，可明显减少术后并发症，改善预后。