评价视神经减压术与大剂量皮质激素对外伤性视神经病变的治疗作用和影响预后的相关因素。　方法　外伤性视神经病变40例40只眼，14例施行经颅、经鼻窦内窥镜和经眶筛途径视神经减压术；11例应用大剂量皮质激素（地塞米松1   mg/kg 5例，甲泼尼龙30 mg/kg 6例）治疗；15例在院外采用自选非特殊疗法治疗。根据最终视力和治疗后近期视力变化，评价手术、大剂量皮质激素和非特殊疗法治疗的疗效，并通过多因素分析筛选影响视力预后的相关因素。　结果　40例患者中最终视力无光感者19例，占47.5％；光感～0.02者12例，占30.0％；0.05以上者9例，占22.5％。大剂量皮质激素治疗组的优势比为2.96（P=0.0125），最终视力明显好于手术治疗组（P=0.005）和非特殊治疗组（P=0.023）；治疗后近期有效率比手术治疗组高（P=0.024）。伤后无光感比有光感以上视力对最终有无视力恢复的危险度增加2.14倍（P=0.0349）。　结论　大剂量皮质激素对外伤性视神经病变有治疗作用；手术减压效果不肯定；外伤后无光感是视力预后不良的危险因素。
　　（Department of   Ophthalmology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China）
　　【Abstract】　Objective　To evaluate the treatment of surgery and high-dose corticosteroid   relevant factors to prognosis in traumatic optic neuropathy.　Methods　Forty patients　（40 eyes） with traumatic optic neuropathy were enrolled.Optic   nerve decompression using　transcranial   approaches,sinus endoscopy and orbital-ethmoidal sinus rout were performed in   14 patients.Eleven patients were treated with high-dose corticosteroids （5   cases with 1 mg/kg dexamethasone,6 cases with 30 mg/kg methylprednisolone）   and 15 patients received nonspecific management chose by themselves.The   outcomes of visual acuity in short term and final stage were compared between   surgery,high-dose corticosteroid and nonspecific treatment.Multiple variable   analysis was done to determine the factors affecting the outcome of visual   acuity.　Results　No light   perception were found in 19 cases （19 out of 44 cases,47.5％）,whereas visual   acuity was light perception to 0.02 in 12 cases　（30.
　　【Key words】
　　我们对40例外伤性视神经病变患者的40只患眼分别采用视神经减压术、大剂量皮质激素与非特殊疗法治疗，现将初步结果总结分析如下。
　　对象和方法
　　1995年2月至1997年11月在我院门诊和住院治疗的连续病例40例40只眼。全部病例均有闭合性头部外伤史，均伴有伤后的严重视力障碍。其中伤后一直无光感者26只眼；伤后曾短时间内有视力后又发生黑目　蒙者7只眼；伤后视力0.01者1只眼；伤后2周内视力自然恢复至光感～数指者6只眼。全部患眼均伴有传入性瞳孔反射障碍，伤后2周内眼底均无视盘及视网膜的显著改变而远期均有视神经萎缩发生。影像学检查有骨质损害等异常者37例，占92.5％，无骨质损害者3例，占7.5％。根据以上病史、症状、体征，40例患者均符合后部外伤性视神经病变诊断。住院患者随机分成手术治疗组和皮质激素治疗组。伤后1个月以上已失去手术和皮质激素治疗时机，但诊断和病情均符合入选条件者逐项填写登记表作为非特殊疗法治疗的对照组。
　　1.1　观察对象分组
　　1.1.1、手术治疗组　患者14例，均行视神经减压术。其中经颅途径6例，经眶筛途径4例，经鼻窦内窥镜途径4例。
　　 1.1.2、大剂量皮质激素治疗组　患者11例，最初5例用地塞米松治疗，治疗方案为1　mg／（kg*d）分2次静脉滴注，共3 d。第4 d从7.5　mg开始口服，逐渐减量，用药14　d。后6例改用甲泼尼龙治疗，治疗方案为伤后3 d内开始治疗者，首次30 mg/kg静脉滴注，8 h滴完，以后5.4 mg/（kg*h）静脉滴注，用药23 h；24～48 h内用250 mg/6 h静脉滴注。从第3 d起，泼尼松50 mg/d 1次口服，逐渐减量至14　d。伤后3 d以上开始治疗者，甲泼尼龙首次剂量1　000 mg静脉滴注，后用500 mg静脉滴注，2次/d，共2 d。第3 d起泼尼松50   mg/d口服，逐渐减量至14　d。
　　  1.1.3、非特殊疗法治疗组　患者15例，同以上2组病例，在颅脑外伤后均接受过脱水药物、抗生素、能量合剂、维生素类药物等一般治疗。
　　1.2、随访
　　全部病例均经过3个月以上的门诊（至少2次），电话随访。
　　     1.3、疗效判定
　　无变化：治疗前后视力无变化；近期有效：治疗3 d内视力增进；远期有效：最后一次随访视力比伤后视力有增进。
　　   1.4统计方法
　　应用SAS软件进行χ2检验和Fisher精确概率检验分析，对影响最终视力结果的多元相关因素进行Logistic分析以评价此研究的混杂因素作用。
　　结果
　　2.1　视力
　　在大剂量皮质激素治疗组中，地塞米松治疗5例（最后视力增进4例，无变化1例）与甲泼尼龙治疗的6例（最后视力增进4例，无变化2例），χ2检验差别无显著性意义（P=0.89）。因例数少，将其合并为一组，与手术治疗组和非特殊疗法治疗组进行比较，手术治疗组最后视力增进5例，无变化9例（表1）。表明大剂量皮质激素治疗组最终视力明显好于手术治疗组（Fisher检验，χ2=7.82，P=0.005），也好于非特殊疗法治疗组（最后视力增进7例，无变化8例）（Fisher检验，χ2=5.18,P=0.023）。
　　表1　三组患者治疗前后视力频数分布

　  2.2、大剂量皮质激素治疗组与手术治疗组的比较
  　　为了摒除由自然恢复混杂因素的影响，通过近期有效率进一步评价大剂量皮质激素治疗组与手术治疗组的治疗结果。治疗后3 d内有明显视力增进者，手术治疗组2只眼，大剂量皮质激素治疗组5只眼；3 d内视力无变化者手术治疗组9只眼，大剂量皮质激素治疗组2只眼。大剂量皮质激素治疗组近期有效率高于手术治疗组(Frisher检验，χ2=5.1034,P=0.024)。
  　2.3、预后影响因素
  　　根据最后一次随访时视力有无光感为最后视力结局，分析治疗方式、年龄、致伤机制、伤后意识状态、直接受伤部位、是否有视神经管骨折发生等因素对最后视力结局的影响，其Logistic回归分析如表2，其中治疗方式及伤后无光感(P=0.034)为对最后视力有显著影响的因素。治疗方式中以非特殊疗法治疗组为参照，手术治疗组P=0.28，大剂量皮质激素治疗组P=0.0125。因非特殊疗法治疗组的伤后视力优于手术治疗组，结果有偏性的掩盖，需进一步扩大样本来校正。
  　　     3、讨论
  　　本组病例最终视力完全丧失者占47.5％，与文献报道的视力完全丧失者比例相近［1-3］。大剂量(30 mg/kg)甲泼尼龙被认为通过有效地抑制脂质过氧化作用而对中枢神经损伤发挥治疗作用［4］。曾有多中心、双盲、安慰剂对照的研究结果肯定了甲泼尼龙对急性脊髓损伤的治疗效果［5］。Boston颅外视神经减压会议(1995)制定了多中心随机对照研究计划［6］，但这项研究至今未见研究报告。

　　本研究结果的初步分析显示大剂量皮质激素治疗者，其治疗效果好于手术治疗和非特殊疗法治疗者。本组病例虽为随机入选，但样本较少，非特殊疗法治疗组中伤后有光感以上视力者比手术治疗组中有同样视力者多(P=0.08)，尚未能行2组间的比较，其进一步比较需扩大样本进行。手术治疗组14例患者伤后视力均无光感，手术有效率为35.71％，与文献报道的有效率近似［2-7］，虽与非特殊疗法治疗组的结果有待确定，但明显不及大剂量皮质激素治疗组(P＜0.05)。近期有效率分析进一步证实了大剂量皮质激素治疗组近期有效率高于手术治疗组(P=0.002)。用多元分析手段来筛选与视力预后相关的危险因素和不同治疗方法的优势，结果证实，伤后无光感是视力预后不良的危险因素，而且也体现出大剂量皮质激素治疗在3种不同疗法中的优势地位。