骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15％，40岁人群的患病率为10％-17％，60岁以上则达50％。而在75岁以上人群中，80％患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53％。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。

　　[临床表现]

　　1、症状和体征

　　骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。

　　(1)关节疼痛及压痛
本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

　　(2)关节肿胀 早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。

　　(3)晨僵 患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。

　　(4)关节摩擦音 主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音(感)、捻发感，或伴有关节局部疼痛。

　　2、不同部位的骨性关节炎

　　(1)手
以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登(Heberden)结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

　　(2)膝关节
膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。

　　(3)髋关节
髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。

　　(4)脊柱
颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。

　　(5)足 跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。

　　3、特殊类型的骨性关节炎

　　(1)原发性全身性骨关节炎
以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现。可根据临床和流行病学将其分为两类：①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。

　　(2)侵蚀性炎症性骨关节炎
常见于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。

　　(3)弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)
好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。但是，椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。

　　4、实验室检查

　　血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。

　　出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。

　　5、X线检查

　　骨性关节炎的X线特点为：非对称性关节间隙变窄;软骨下骨硬化和囊性变;关节边缘的骨质增生和骨赘形成;关节内游离体;关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。

　　[诊断要点]

　　根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准(表1-3)。

　　表1 手骨性关节炎的分类标准(临床标准)

　　1. 近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵

　　2. 10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个

　　3. 掌指关节肿胀≤2个

　　4. 远端指间关节骨性膨大>2个

　　5. 10个指间关节中，畸形关节≥1个

　　满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎

　　注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

　　表2 膝骨性关节炎分类标准

　　临床标准

　　1. 近1个月大多数时间有膝痛

　　2. 有骨摩擦音

　　3. 晨僵≤30min

　　4. 年龄≥38岁

　　5. 有骨性膨大

　　满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎

　　临床+放射学标准

　　1. 近1个月大多数时间有膝痛

　　2. X线片示骨赘形成

　　3. 关节液检查符合骨性关节炎

　　4. 年龄≥40岁

　　5. 晨僵≤30min

　　6. 有骨摩擦音

　　满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎

　　表3 髋骨性关节炎分类标准

　　临床+放射学标准

　　1. 近1个月大多数时间髋痛

　　2. 血沉≤20mm/h

　　3. X线片有骨赘形成

　　4. X线片髋关节间隙狭窄

　　满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎

　　[治疗]

　　治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。

　　1、一般治疗

　　(1)患者教育 使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。

　　(2)物理治疗 包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。

　　(3)减轻关节负荷，保护关节功能
受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

　　2、药物治疗

　　主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4-5)。

　　(1)控制症状的药物

　　①非甾体抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物(表4)，其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并的其它疾病影响。

　　表4 治疗骨性关节炎的常用NASIDs

　　丙酸衍生物 布洛芬 酮洛芬 洛索洛芬

　　苯酰酸衍生物 双氯芬酸

　　吲哚酰酸类 舒林酸 阿西美辛

　　吡喃羧酸类 依托度酸

　　非酸性类 萘丁美酮

　　昔康类 美洛昔康

　　磺酰苯胺类 尼美舒利

　　昔布类 塞来昔布 罗非昔布

　　表5 骨性关节炎患者的药物治疗

　　口服 对乙酰氨基酚

　　关节软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖

　　选择性COX-2抑制剂

　　非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂

　　其它止痛剂 盐酸曲马多

　　关节内注射 糖皮质激素 透明质酸钠

　　局部外用药治疗 双氯酚酸钠乳胶剂 依托芬那酯霜

　　②其它止痛剂
对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，费用低，在国外仍广泛使用，而国内的应用相对较少。每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。该药为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。

　　③局部治疗
包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。

　　关节腔内注射透明质酸类制剂(欣维可、其胜及施沛特等)对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。

　　(2)改善病情药物及软骨保护剂

　　此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。

　　骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近几年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。

　　3、外科治疗

　　对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。

　　(1)关节镜手术
对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。

　　(2)整形外科手术
截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨性关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。