什么是克罗恩病

　　克罗恩病(Crohn’s、disease，CD)，又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病(inflammatory、bowel、disease,、IBD)。近年来的研究认为其发病因素是由于某种病原体侵入肠上皮，尔后引起机体的自身免疫反应所致，其中副结核分支杆菌、麻疹病毒、侵袭性大肠杆菌感染等可能与本病的发生相关。病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最为常见。本病在欧美国家常见，发病率约为5/10万。

　　关于克罗恩病的诊断

克罗恩病诊断要点、

1、腹痛、腹泻、血便、肠梗阻、瘘管、

2、内镜示右半结肠为主的溃疡、狭窄、

3、X线钡餐胶囊内镜或双气囊小肠镜示胃肠道特别是小肠也存在多发溃疡病变、

4、病理示肠壁全层及上皮肉芽肿病变、克罗恩病起病隐匿，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。

　　克罗恩病的鉴别诊断

　　克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检进行综合分析，单纯依赖某一项检查容易造成误诊。因回肠末段是病变的好发部位，一般对疑有本病者应尽量将内镜插入回肠末段。发现右半结肠为主的节段性溃疡病变可考虑本病。必要时可作胶囊内镜或双气囊小肠镜了解小肠是否有类似的溃疡病变，对明确本病的诊断有帮助。需鉴别的疾病主要有肠结核、弯曲菌肠炎、耶氏菌肠病、恶性淋巴瘤、肠型白塞病、溃疡性结肠炎、回盲部肿瘤、阿米巴肠病、缺血性肠炎等。大约10％的IBD不能区分是CD还是溃结，称为未定型结肠炎(IDC)。当与其他类型的炎症性肠病(如感染性肠炎)不能区分时，称不能分类的结肠炎(UCC)，以示区别IDC。临床上若不能排除结核，可先按抗结核试验治疗2个月。

　　克罗恩病病变严重程度的评分

　　活动度Harvey-Bradshow简化标准

　　一般情况、0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:极差、2、、腹痛、0:无;、1:轻;、2:中;、3:重、3、、腹泻、稀便每日1次记1分、4、、腹块(医师认定)、0:无;、1:可疑;、2:确定;3:伴触痛、5、、并发症、关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、瘘管及脓肿等，上述每个并发症记1分;<4分为缓解;5-8分为中度活动期;>9分为重度活动期

　　克罗恩病的内镜检查

结肠镜是诊断CD重要方法，其特征有:、

①病变呈跳跃式，病变之间的黏膜基本正常;、

②病变主要位于右半结肠,、以回盲部多见。早期溃疡呈阿弗他样，病程发展可出现匐行溃疡和纵行溃疡。溃疡不连续、形态不规则、大小不等，底深，多被厚苔或污苔;、

③因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起,、呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡;、

④多发炎性息肉;、

⑤肠狭窄。典型者为末端回肠的管型狭窄,、狭窄处肠壁弥漫性增厚,、犹如消防水管。由于CD病往往涉及全消化道，发现小肠节段性病变对判断结肠镜下所见的右半结肠溃疡的鉴别诊断有重要意义。胶囊内镜和双气囊小肠镜问世与应用极大地拓展了电子内镜在消化道的检查范围，可以完成全小肠的完全、彻底、无盲区的检查，使得众多深部小肠的病变在内镜图像上得以清晰地显示。对于典型的小肠CD病，双气囊小肠镜可以清晰地观察到特征性的、跳跃式分布的纵行深裂状的溃疡，底部有白苔，溃疡的周边有不同程度的肉芽组织增生和充血水肿，以及疤痕性狭窄，使小肠CD病的检出率有了很大的提高。由于CD病变较深,、超声内镜检查有一定的优越性。

　　克罗恩的病理学诊断

病理学特征为不连续的全壁炎、裂隙状溃疡、黏膜下层显著增厚、淋巴细胞聚集和结节病样肉芽肿(即非干酪性坏死性肉芽肿)形成。但内镜活检取材常只能观察黏膜及黏膜下层病变，因此对于该病一些典型的组织学改变如全壁炎、裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿等病变不容易观察到，造成临床诊断上困难。活检标本发现下列病变或提供诊断线索：

①肠黏膜见有上皮样细胞､多核巨细胞形成的非干酪样坏死性肉芽肿;

②固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集;

③隐窝结构正常;

④杯状细胞不减少;

⑤固有膜炎症细胞呈局灶不连续浸润，黏膜底层或黏膜下层。

　　克罗恩病肉芽肿与结核的区别

　　上皮肉芽肿对克罗恩病(CD)的诊断有特异性，但与肠结核较难鉴别。结核性肉芽肿直径大，有干酪样变和肉芽肿的融合;CD肉芽肿直径小、数量少，且没有干酪样变和融合。肉芽肿出现融合强烈提示结核病;而在CD中，即使是2或3个邻近的肉芽肿也不会发生融合。结核性肉芽肿一般位于黏膜下层和溃疡边缘的肉芽组织中，CD肉芽肿一般位于黏膜层。40％的CD标本中可找到微小肉芽肿。结核性肉芽肿周围通常有炎性细胞浸润，而CD、肉芽肿可以出现在几近正常的黏膜中。显微镜下见到干酪样坏死或找到抗酸杆菌是肠结核的确诊依据。

　　克罗恩病的消化道钡餐检查

　　钡餐检查对了解末端回肠或小肠其他部位的病变和范围，尤其了解肠管狭窄的性状和长度以及瘘管的走向时应为首选方法。X线下病变具有多节段、不均匀性特征，以回肠末端与右侧结肠为主。病变黏膜皱襞粗乱，可见铺路石样充盈缺损，肠轮廓不规则，其边缘呈锯齿状，可出现线样征(钡剂通过迅速而遗留的细线状影)或跳跃征(由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留)。晚期病例常有多节段不对称长短不一的环形狭窄并伴有管壁僵直。如有瘘管形成则可出现钡剂分流现象，表现为与肠管纵轴垂直的不规则细长钡影，甚或形成肠曲间瘘。

　　克罗恩病的CT检查

主要表现有：

①肠壁增厚，正常小肠和结肠为1~2、mm和3mm｡CD、患者的肠壁可增厚至1~2cm,肠壁呈环行均匀增厚是其特点｡

②黏膜强化，显示为多层或肠壁分为两层“双晕征｡

③肠系膜血管改变，肠系膜血管束呈扭曲､扩张､增多称为“木梳征”｡

④淋巴结肿大，通常小于1、cm,｡

⑤肠外并发症，显示如瘘管､窦道､脓肿､蜂窝织炎､肠穿孔､肠狭窄和恶变等

　　克罗恩病的化验检查

　　活动期血沉加快、白细胞增高、红细胞及血红蛋白不同程度降低。血清钾、钠、钙、镁可低于正常水平。粪便潜血试验常阳性，镜下可见红细胞、白细胞。粪便中α-抗胰蛋白酶升高，提示存在肠道蛋白丢失，也是CD病活动期标志。核周抗中性粒细胞抗体(pANCA)和抗Saccharomyces、cerevisiae抗体(ASCA)可呈阳性。

　　克罗恩病治疗要点

1、糖皮质激素、

2、水杨酸制剂、

3、免疫抑制剂、

4、生物治疗、

5、抗菌治疗、

6、对症支持治疗、

7、外科治疗,其中前4项为四大治疗主力。治疗原则是加强支持对症治疗、控制急性发作、缓解症状、减少复发。由于本病是全层增殖性炎症病变，因此治疗上与溃结不同，强调激素、免疫抑制剂和生物制剂的应用。轻症者以水杨酸制剂为主，但一般需加用糖皮质激素药物。效果差或不能耐受者联合应用免疫抑制剂。重度病变治疗效果差或出现瘘管病变时，可选用生物制剂。同时要加强全身营养和对症治疗，维持水电解质平衡，输血及白蛋白，重症者需给予TPN或要素饮食。对于重症患者或有瘘管形成者首选生物治疗。

　　水杨酸制剂治疗

　　传统的药物有柳氮磺胺吡啶(SASP)，口服后部分在胃肠道吸收通过胆汁重新回到肠道，与未被吸收的部分在回肠末端和结肠由细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸(5-ASA)，主要是通过5-ASA抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。发作期用药4~6g/d，分4次口服，病情缓解后改为2g/d维持。该类药物的副作用主要由磺胺吡啶所致，如头痛、关节痛、恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等，长期服用可出现尿路结石。服药期间应定期复查血象，肝肾功能不全者慎用。

　　新型氨基水杨酸制剂无磺胺组分，一类是由外裹丙烯酸类树脂组成双层包衣的控释剂和由乙酰纤维素半透膜包裹的缓释剂，避免在上消化道吸收以保证其在肠道缓慢释放，使回肠及结肠内药物达到有效浓度而发挥治疗作用。该类商品有艾迪莎、莎尔福、颇得斯安等，统称为美沙拉嗪;另一类是用偶氮键将5-ASA与另一类载体分子相结合，如巴柳氮等。它们与SASP具有相似的运转特点，口服在肠道经细菌打断偶氮键释放5-ASA，主要在结肠发挥作用。总体上新型水杨酸制剂在临床上用药量及疗效上与SASP相似，但副作用发生率低。

　　克罗恩病的激素治疗

　　糖皮质激素、是控制病情活动的有效药物，适合于活动期病变的治疗，对静止期疾病无效，亦无预防复发的作用，因此并不适合长期维持治疗。强的松(泼尼松)剂量为30~40mg/d，重型病例可增至60mg/d，疗程6~8周。不能耐受口服或急性重症者可用氢化可的松200~300mg/d静滴，1周后改为口服直至病情缓解。以每周递减5mg的速度将剂量逐渐减少至停药。也可用布地奈德，剂量为9mg/d。与强的松相比，两种药物对不同受累部位的CD疗效有别:、病变位于右半结肠者，布地奈德与强的松疗效相当，但副反应却明显减少。

　　克罗恩病的免疫抑制剂

　　主要用于对糖皮质激素治疗反应不佳的中、重度难治性CD，有诱导缓解和促进瘘管闭合并减少激素用量的作用。传统的药物有6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。环孢菌素A仅适用于对激素治疗无效的严重患者的短期治疗，以争取时间让其他起效慢而毒性较少的免疫抑制剂发挥作用。

　　克罗恩病的关于生物治疗

　　生物制剂主要针对炎症发病机制中某一具体步骤进行靶向治疗。已证实有效的药物主要有针对TNF的单克隆抗体英利昔(Infliximab)，它是一种人-鼠嵌合抗TNF-α的IgG1单克隆抗体。商品名称“类克”，规格为100mg/瓶，主要用于难治性CD及并发瘘管者。常用剂量为5mg/kg，第0、2、6周给药，之后每8周1次。输液过程中可能出现的不良反应有荨麻疹、呼吸困难或低血压等，出现上述情况应及时停药。

　　关于支持、对症治疗

　　营养疗法有重要的辅助治疗意义，其目的是让肠道休息，同时既补充能量又避免食物抗原的作用。病变静止期，可给予营养丰富且少渣的食谱，病情严重者禁食、静脉高营养，如应用脂肪乳、氨基酸静滴。治疗过程中注意纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者应输血，补充白蛋白纠正低蛋白血症。有肛周病变者可给予甲硝唑或替硝唑，甲硝唑剂量为0、2g口服，2次/d;、替硝唑0、5g口服，2次/d。

　　关于中药治疗

　　强调辩证施治，本病活动期属肠风、湿热范畴，治疗用清热解毒制剂，主要药物有白头翁汤、葛根苓连汤等。缓解期多属脾虚下泻，治宜健脾益肠，可用参苓白术散、当归六君汤等。病变位于左侧结肠者可采用灌肠治疗。

　　关于外科治疗

手术治疗仍具有较大的争议。外科疗效并不满意，术后复发率高，术后1年肠镜检查复发经高达70％，3年为85％;45％的患者需要再次手术。因此手术仅限于:、

①并发肠梗阻;、

②结肠穿孔;、

③结肠癌变，或肠腔狭窄不能除外癌变者;、

④大出血。目前主张延迟手术至出现严重的并发症非手术干预不能解决问题时。手术方式已从早期的所谓“根治手术”、“扩大手术”、转变为目前的“最小限度手术”，但切除范围应距离病变边缘5-10cm以免吻合口病变很快复发。多处病变邻近时可整段肠管切除，否则最好分段切除以免引起短肠综合征。