【嗜铬细胞瘤病人的病情特点】

　　(一)嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高;以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。

　　(二)长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。

　　(三)嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三类：

　　1、阵发性高血压发作，占30％～50％。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、 呕吐，同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。

　　2、持续性高血压，无阵发性发作，表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。

　　3、在持续性高血压的基础上，血压波动很大。

　　【嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备】

　　(一)控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。

　　1、苯苄胺或里杰丁(α-肾上腺素能阻滞药)的应用：

　　(1) 有明显高血压，收缩压高于150 mmHg,舒张压高于110 mmHg时，可用苯苄胺，初次量40 mg/天，口服，每天递增10～20 mg，严重者可达200 mg/天。(或口服里杰丁25 mg/天，术前1 ～2 h再肌注里杰丁3～5 mg。)用药期间要预防直立性低血压。

　　(2) 如需迅速控制阵发性严重高血压发作，可在应用苯卞胺的同时，用里杰丁1～5 mg(加于250 ml液体中静滴)。应用1～2天后随血压的下降即可停滴里杰丁。

　　2、心得安或艾司咯尔(β-肾上腺素能阻滞药)的应用：β-肾上腺素能阻滞药一般不能单独使用，只能在应用α-阻滞药见效后才允许应用，否则有可能引起强烈的全身血管收缩，而导致严重高血压危象及心力衰竭。因此，只适用于应用α-肾上腺素能阻滞药而并发心动过速，或病人合并严重心动过速或房性心动过速时。

　　(二)补充血容量这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积>50％。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。

　　(三)对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。

　　(四)术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。

　　(五)麻醉前用药可用哌替啶50～75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注。不宜用阿托品。

　　【嗜铬细胞瘤病人的麻醉】

　　(一)麻醉药的选择

　　1、全身麻醉药：可用N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等。

　　2、肌松药：可用潘库溴胺、阿屈可林、维库溴胺等。少用琥珀胆碱，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。

　　(二)麻醉方法选择

　　1、吸入复合麻醉：快速诱导气管内插管，吸入安氟醚(或异氟醚)-N2O-O2，复合肌松药、麻醉性镇痛药维持全麻。为控制高血压，可并用扩张血管药(如硝普钠)静脉滴注;

　　也可在全麻后硬膜外腔注入低浓度局麻药，以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用，对控制术中高血压发作有效。(具体方法：全麻前施行胸9～10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10 min一次注入0.5％～0.8％利多卡因15～20ml;术中血压上升时，根据需要可再注射。

　　2、硬膜外麻醉：也可采用，但在术中血压骤升骤降的过程中容易引起病人极度不适，需应用辅助药解除。

　　【嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法】

　　(一)这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200～280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降，在麻醉处理中必须加以主动控制：

　　1、麻醉前利用外套管穿刺针开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。

　　2、麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。

　　(二)降压 探查分离肿瘤时，血压常突然上升，如果超过原血压水平的20％时，即应立即开始降压。降压方法(除上述复合硬h外腔注射低浓度利多卡因降压方法外)，常用扩张血管药(如硝普钠、里杰丁等)静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压效果随时调整滴速。

　　如果降压不够理想，可单次追加里杰丁3～5 mg，或单次追加硝普纳1～3mg静脉慢注。降压的理想程度为：降至原最高血压升高水平的20％～30％即足。手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，十分重要!!!

　　(三)升压 当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措施，并给以充分补充液体，【同时】立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素(1mg加入500 ml液体，从10滴/min开始，根据血压随时酌情增减滴速)力求迅速升压。

　　去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间 取决于病人术前的苯苄胺准备程度，以及术中血容量的补足程度。 术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注，否则常需持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张力恢复正常。一旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。

　　【嗜铬细胞瘤病人麻醉中的其它处理】

　　(一)手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素。

　　(二)麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。

　　(三)输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量，这样可显著减少去甲肾上腺素的用量。

　　(四)术中需常规连续监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及SpO2、PetCO2等。如果出现室性心动过速或频繁室性早搏，应提高警惕，可静脉慢注利多卡因1～2mg/kg治疗。急性心力衰竭并不多见，必要时可用快速洋地黄制剂。

　　(五)如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血压，应考虑使用肾上腺皮质激素治疗。

　　(六)对术前没有被诊断出来的嗜铬细胞瘤而按“腹部包块”剖腹探查的病人，上述的麻醉方案也同样适用，但是由于缺少术前严格准备的一项工作，因此，风险性倍增。麻醉处理必须格外细致谨慎;麻醉危险性倍增的问题，必须与病人家属再次谈话，以征得谅解与同意，并执行签字认可。