肝内胆管癌是指源于二级及二级以上肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤. 肝内胆管结石合并反复发作的化脓性胆管炎常导致肝内胆管狭窄、肝脓肿形成. 此病多发生在东亚国家, 常见的感染是细菌和寄生虫. 病理因素也可是发病原因, 如营养不良、菌血症等.

　　反复发作的胆管炎病程超过6年, 是胆管癌发生的高危因素. 其发生率是1.5％-11％. 但胆管结石合并胆管癌, 临床上早期无特殊表现, 且往往合并肝脓肿存在, 影像学上诊断较为困难, 以致早期诊断率较低, 为临床上的治疗带来了很大困难.

　　1、病因

　　在西方, 硬化性胆管炎是肝内胆管癌的主要病因;在东亚地区, 肝内胆管结石是其主要发病原因之一. 肝内胆管结石主要发生东亚地区, 在我国多发生于东南地区和沿海一带. 随着亚洲移民的不断涌入, 西方国家肝内胆管结石发病率也呈增加趋势. 肝内胆管结石最长见的发病原因是感染, 最常见病原体是细菌和寄生虫感染.

　　细菌感染最常见是大肠埃希菌, 寄生虫最常见的是华支睾吸虫和蛔虫. 病理因素也可是发病原因, 如营养不良, 菌血症等. 肝内胆管结石合并感染反复发作是导致胆管癌的最常见因素. 反复的感染、结石的慢性刺激、胆汁淤积导致胆管粘膜的腺瘤样增生、不典型增生, 最后发展为胆管癌. 国外报道, 有胆管结石导致的胆管癌占2-10％左右;国内报道占0.36-10％. 但其发病率与地域、年龄、性别、生活习惯以及诊断方法有关.

　　2、临床特点

　　肝内胆管结石的临床主要表现是反复发作的胆管炎, 病人反复的高热、寒颤. 肝内胆管结石合并胆管癌早期与肝内胆管结石在临床表现上无特殊区别, 术前早期诊断率较低. 但如肝内胆管结石的病程较长, 伴有肝脓肿形成, 近期伴有进行性消瘦, 顽固性疼痛的, 难以控制的感染, 进行性加重的黄疸者应考虑可能合并胆管癌存在. 合并胆管癌在晚期可以出现腹腔的播散转移、肺转移、进行性消瘦、黄疸、腹水等恶液质的表现.

　　3、影像学检查方式

　　肝内胆管结石合并胆管癌在诊断上极为困难, 其影像学检查的诊断率仅为0-42％. 由于反复发作的胆管炎形成脓肿、胆汁瘤、肝叶萎缩等原因, 很难与胆管癌相鉴别.

　　4、血清学标志

　　胆管结石合并肝内胆管癌没有特异的血清学标志物. 针对诊断没有特异性. 但结合影像学对诊断有一定帮助. CA19C9、CEA、CA-125是最常用的胆管癌的血清学标志物. 85％的胆管癌合并CA19C9升高. 当出现梗阻性黄疸时CA19C9升高, 若梗阻解除后CA19C9仍然升高, 往往提示存在胆管癌. 约30％的胆管癌CEA升高. 40-50％的胆管癌CA-125升高. 此外还有一些肿瘤标志物如CA-195、CA-242、DU-PAN-2、IL-6和trypsinogen-2也会改变.

　　5、病理特点

　　肝内胆管结石合并细菌感染、反复发作的胆管炎、结石和炎症形成恶性循环, 造成胆管狭窄, 胆汁淤积和机械性刺激可能导致黏膜上皮增生和增生性胆管炎. 增生性胆管炎能导致非典型上皮增生, 腺瘤样增生, 继而发生癌变. 肝内胆管癌还可以发生在已经手术不含结石的肝内胆管.

　　肝内胆管癌常见的病理大体类型有肿块形成型、周围浸润型和腔内生长型. 癌变大部分发生在结石附近. 胆管癌全部为腺癌. 组织病理学特点: 肿瘤细胞呈低柱状、立方形排成脉管状、腺泡状等, 伴有大片坏死, 浸润纤维脂肪组织, 侵犯胞膜、癌旁组织, 呈现慢性胆管炎. 受累的胆管狭窄, 充满结石.

　　6、治疗方式

　　肝内胆管结石的治疗方式随着外科医师对疾病的认识发生巨大变化. 传统术式采用胆道探查T管引流. 由于肝内的结石反复排入胆总管内, 因此进行反复的开腹手术治疗, 很多病人在经历数次胆道手术, 笔者最多见过7次的胆道探查患者. 病人身心受到巨大伤害.

　　为了解决反复发作的胆道结石, 外科医师开展了胆肠吻合术、皮下肠襻术等术式, 但都不能从根本上解决肝内胆管狭窄、胆汁淤积的病理学基础, 从而为胆管癌变打下伏笔.

　　7、结论

　　肝内胆管结石是导致肝内胆管癌的主要原因之一, 但由于肝内胆管结石合并胆管癌无特殊临床表现, 在病理上反复的炎症刺激, 胆管纤维化, 合并肝脓肿形成, 胆汁瘤形成, 影像学很难鉴别, 因此早期诊断率较低, 手术切除也较低.5年生存率在5-10％目前在诊断和治疗上都是外科医生所面临的巨大挑战.