1、临床资料

　　1.1一般资料

　　1.2围手术期处理

　　1.2.1术前处理

　　入院后检查生命指证，如果平稳，常规行超声、CT检查等影像学检查。如果合并休克，积极抢救休克，待休克平稳后，再行影像学检查。合并急性心梗，行溶栓、支架治疗，行床头超声检查。合并急性脑出血行支架治疗。

　　1.2.2手术方法

　　163例行腹腔镜胆囊切除，无中转开腹病例。其中9例术前抗生素治疗时间超过7天，胆囊炎症较重胆囊周围组织分界不清，胆囊床分离出血较多，行胆囊大部分切除术。15例患者在超声引导下行胆囊穿刺术，其中11例合并急性心梗，4例合并急性脑出血。2例拒绝手术治疗，应用抗生素治疗后缓解出院。

　　1.2.3术后并发症处理

　　术前合并高血压，糖尿病，肺内感染者，术后根据病情积极控制。术后新出现的并发症要密切观察，随时处理。术后最常见的并发症：右侧胸腔积液合并右侧肺不张，原因;胆囊炎症较重，胸腔反应性积液。处理：可在超声引导下行穿刺引流，同时行雾化吸入，拍背排痰等综合治疗;胃肠排空障碍，出现呕吐，停止排便排气，原因：老年胃肠蠕动差，术后切口疼痛，休息不好，植物神经功能紊乱。

　　处理：可行胃肠减压，通便灌肠，同时行导泻、理疗等治疗;术后腹泻，原因：胆囊切除后胆汁过快进入肠道，刺激肠蠕动过快，引起腹泻。应用广谱抗生素过长，真菌感染引起腹泻。处理：应用消胆胺等药物治疗胆汁性腹泻。应用抗真菌药物联合金双岐等药物治疗;心率失常，原因：术后发热，腹胀，疼痛，失眠，电解质紊乱等都可以导致心率失常。

　　处理：根据心率失常的类型处理;术后抑郁，原因：术后疼痛，失眠，无家人陪伴，经济等。处理：术后镇静，止痛治疗，多与患者沟通，同时应用抗抑郁药物。

　　1.3结果

　　术后合并右侧胸腔积液25例，胃肠排空障碍39例，腹泻43例，心率失常18例，抑郁12例，均通过常规治疗治愈。平均住院时间为7天。无死亡病例。

　　2、讨论

　　老年急性胆囊炎的临床特点：起病急，变化快，如处理不及时围手术期死亡率高，术后并发症多。而且多合并的内科疾病，并且有反复发作史，处理非常棘手[4]。

　　2.1术前检查及评估

　　老年急性胆囊炎，由于起病急，变化快的特点。术前往往没有全面检查及评估的时间，给临床医生带来诸多问题，甚至医疗纠纷。因此在最短的时间，最少的检查基础上，评估患者是否需要手术治疗，选择什么样的术式是对临床医生的一大考验。

　　2.1.1生命指证评估

　　一些老年患者可能猝死在超声和CT的检查室内，原因之一就是年轻医生没有对生命指证做出充分评估，而让家属带病人去离临床科室较远的影像学科室去检查。如果在入院时监测生命指证，及时发现生命指证不稳定的病人，并且及时处理，可能会避免病人的死亡。

　　2.1.2心肺功能的评估

　　老年患者往往存在心肺功能障碍，术前应常规进行肺功能，心脏彩超，心电图等检查，但往往术前没有时间能够全面检查，仅能通过憋气试验判断肺部基本功能，胸部X线或CT检查判断肺内感染情况。通过询问患者日常活动判断心功能情况。

　　2.1.3肝肾功能评估

　　常规化验室可以急诊作出肾功能评估，但无法作出肝功能评估，患者合并严重肝功能障碍会导致术后死亡。

　　2.1.4常规生化评估

　　老年急性胆囊炎，往往合并恶心，呕吐等症状，可能持续数日。入院后患者可能合并严重电解质紊乱，尤其是低钾血症，可以导致患者猝死。严重的感染还可以导致出凝血时间延长，血小板减少影响手术操作。

　　2.2手术方式及术中注意事项

　　2.2.1腹腔镜胆囊切除

　　腹腔镜技术的日益成熟，是原来的手术禁忌成为可能。老年急性胆囊炎多数可以在腹腔镜下完成。如术前评估无手术禁忌，基本上都可以通过腹腔镜完成胆囊切除。由于多数老年患者是反复发作的胆囊炎，或者是经过几天的抗生素治疗后再入院的。术中会发现胆囊周围粘连较重，胆囊三角难以显露。

　　在分离胆囊三角是应钝性结合锐性分离，辨认胆总管的位置后再结扎胆囊动脉，胆囊管。如在分离胆囊床时出血较多，炎症过重，可以考虑行胆囊大部分切除，或胆囊造瘘。

　　2.2.2超声引导下胆囊穿刺引流

　　患者合并严重的心、脑、肺等内科疾患，一般状态不适合外科手术操作，且合并右上腹腹膜炎，发热等症状，可以考虑在超声引导下穿刺治疗。超声穿刺可以在局麻下，不需监测下完成，操作快捷。因为穿刺可以得到胆汁的细菌学结果，可以针对性用药，缓解病情。

　　2.3术后并发症的处理

　　2.3.1右侧胸腔积液合并肺不张

　　右侧胸腔积液往往因为胆囊炎症过重，周围炎性渗出刺激膈肌产生胸水所致。胸腔积液合并肺不张会导致患者氧分压，氧饱和度下降，酸中毒，死亡。术后常规行超声检查，及早发现胸腔积液行穿刺引流。

　　2.3.2胃肠功能障碍

　　术后电解质紊乱，疼痛，睡眠不佳，植物神经功能紊乱都可以导致胃肠功能障碍。患者出现恶心，呕吐，腹胀，停止排便排气。腹腔胀气可以使膈肌抬高，影响呼吸。及时应用胃肠减压，灌肠，导泻，理疗。促进胃肠排空，缓解呼吸。术后饮食应该低脂，易消化饮食为主。

　　2.3.3术后腹泻

　　胆囊切除后，胆汁失去了胆囊的浓缩作用，过快的进入肠道，刺激肠蠕动增强，引起胆汁性腹泻。老年患者应用广谱抗生素易引起胃肠菌群失调，而引起伪膜性肠炎，引起腹泻。胆汁性腹泻可以通过消胆胺等药物治疗缓解，并在近期内限制高脂饮食。伪膜性肠炎，老年患者在应用抗生素的同时，需要应用调节肠道菌群的药物，如金双岐等，如已经确定真菌感染，可以口服大氟康等药物治疗。同时注意电解质紊乱的调节。

　　2.3.4术后抑郁

　　术后疼痛，失眠，ICU周围环境的不良刺激都可以导致老年患者术后出现抑郁的表现。患者表现为精神失控，不配合治疗。所以对于老年患者术后镇痛，保证良好的睡眠事关重要，同时还要加强围手术期与患者的沟通，一旦出现情绪的变化应该及早发现，给予相应治疗。

　　老年患者在急性胆囊炎围手术期的疾病特点起病急，变化快，并发症多，应该及早发现，及时处理。