肾上腺肿瘤位置深在、解剖特殊，传统开放手术创伤大。腹腔镜肾上腺切除术现已成为肾上腺手术的金标准[1]。肾上腺嗜铬细胞瘤能分泌儿茶酚胺，外科手术切除过程中挤压肿瘤、切断血供等操作易引起血压急剧波动，手术风险极高。近些年随着术前充分扩容措施、手术操作技巧和围手术期麻醉管理等综合因素的提高，肾上腺嗜铬细胞瘤手术的安全性有了较大的保障[2]。然而国内对于最大直径5 cm-10 cm肾上腺嗜铬细胞瘤开展腹腔镜切除病例数不多，本文对腹腔镜或开放手术切除此类肿瘤的安全性和有效性进行对比分析。
　　资料与方法
　　一、研究对象
　　回顾性分析2001年1月-2007年6月在北京大学第一医院泌尿外科行肾上腺嗜铬细胞瘤切除的连续79例患者。肿瘤最大径5 cm-10 cm者共41例，其中腹腔镜组(Laparoscopic Adrenalectomy, LA)9例(男5例，女4例，另外2例因与周围粘连严重中转开放手术，未计算在LA组之内)，开放手术组(Open Adrenalectomy, OA)30例(男14例，女16例)。术后病理均为肾上腺嗜铬细胞瘤。
　　二、手术方法
　　术前服用α受体阻断剂酚苄明2周，心率快者加用β受体阻断剂倍他乐克或钙离子通道阻断剂，血压、心率控制正常后手术。2例患者因特殊原因术前未服药，均行开放手术，其中1例术中血压升高基础血压30％的次数达4次之多。
　　根据术者经验结合患者意愿选择手术方式。LA组均经腹膜后途径，左侧3例(1例2周后开放切除右侧肾上腺肿瘤，病理结果不是嗜铬细胞瘤)，右侧5例，双侧1例(左侧最大径3.8 cm，右侧最大径7.0 cm，选取右侧的数据进行统计)。患者采用健侧卧位，垫高腰部。IUPU法[3]建立腹膜后腔隙：先取髂嵴上缘2 cm与近腋前线交点处切一约1 cm切口，置入气腹针入腹膜后间隙。充气压力至14 mmHg后，置入第1个12 mm套管针入腹膜后间隙。随后引入腹腔镜，以腹腔镜镜身直接做左右往复运动，行简单扩张即可产生足以开始操作的腹膜后腔隙。随后分别取肋缘下线与腋前线及腋后线的交点，于腹腔镜监视下行第2及第3套管针穿刺，进入已建立的腹膜后腔。从肾周脂肪囊外游离背侧，向上达膈肌角，翻向下游离肾周脂肪囊腹侧，暴露肾上腺，超声刀分离，较大血管以钛夹钳夹后切断。注意避免挤压肿瘤。切除肿瘤后将其装入标本袋取出，常规留置引流，缝合切口。
　　OA组经腹腔途径11例(左侧4例，右侧7例)，经腹膜后途经19例(左侧8例，右侧11例)。手术方法即传统手术方式[4](在此不详述)。15例术后留置引流。
　　三、统计学方法
　　采用SPSS10.0 软件，应用t检验、Mann-Whitney U检验对2组患者临床资料及围手术期数据进行分析。P< 0.05认为差异有统计学意义。
　　结  果
　　1、患者临床资料及术前数据比较：
　　LA组患者年龄从23岁～68岁，OA组患者年龄从9岁～66岁；肿瘤最大直径LA组从5 cm~8 cm，OA组从5 cm~10 cm。2组患者年龄、肿瘤最大径、术前最高收缩压/舒张压、术前心率、术前血去甲肾上腺素水平、血肾上腺素水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。
　　2、手术时间、术中出血量、术中输血量、血压、心率变化情况比较：
　　2组患者手术时间、术中出血量差异均有统计学意义(P< 0.05)。LA组术中均未输血，OA组术中输血量的中位值为225 mL(0 mL-3800 mL)(部分患者术后入ICU继续输血，此部分输血量未计算在内)。2组患者术中最高血压、最低血压、最快心率、最慢心率、收缩压增加基础血压30％次数、收缩压≥ 200 mmHg次数、收缩压≤ 90 mmHg次数、心率≥ 110 bpm次数、心率≤ 50 bpm次数的差异均无统计学意义(P> 0.05)。
　　3、并发症及术后数据比较：
　　LA组2例中转开放手术。1例为右肾上腺肿瘤，直径7 cm，与肝脏、下腔静脉粘连，与肾上极无明显分界线，腹腔镜下难以分离。遂改平卧位，肋缘下切口进腹，将右肾上腺肿瘤与右肾一并切除。术后病理报“恶性嗜铬细胞瘤，浸润肾脏被膜”。另1例为左肾上腺肿瘤，直径8 cm，位置较固定，与腹主动脉、腹腔干、腰大肌筋膜粘连，遂改开放切除左肾上腺肿瘤。2例患者术后恢复均较好。开放手术2例出现并发症。1例右肾上腺肿瘤，最大直径9.1 cm，合并双肾癌、胰头肿瘤，肿瘤侵犯下腔静脉，术中损伤下腔静脉后建立体外循环进行缝合。1例肿瘤最大直径为10 cm，术后出血、切口感染、胸腔积液，住ICU 30天后自动出院。
　　LA组和OA组术后住院日差异有统计学意义(P< 0.05)。2组患者术后引流量、拔管时间、住ICU时间、术后开始进食时间、住院费用的差异均无统计学意义(P> 0.05)。
　　我们的经验表明，腹腔镜的放大作用有助于细致分离组织。进入腹膜后间隙后，在肾周脂肪囊背侧以电钩进行分离，此为相对无血管区域，电钩分离安全可靠、出血较少，分离速度亦较快。达膈肌角后翻向下游离肾周脂肪囊腹侧，即可较容易暴露肾上腺。以超声刀游离肾上腺肿瘤，左手辅助钳钳夹牵拉周围组织保持张力以利切除，亦可适当提拉肿瘤表面脂肪，注意避免挤压肿瘤。较粗血管以钛夹钳夹后切断，切断肾上腺中央静脉时应有麻醉科医师密切配合，及时给予升压药、补充血容量。LA组9例患者手术均顺利完成。
　　不过，随着肿瘤直径的增大，肾上腺嗜铬细胞瘤为恶性的机会明显增加，易有周围浸润(有2例患者即因为与周围粘连而中转开放)，瘤体血供丰富，手术切除难度较大，术后远期效果尚待研究。我们的经验亦证实，肿瘤越大其表面血管越丰富，与周围的粘连越紧密，手术难度成倍加大。目前，我们切除的最大嗜铬细胞瘤最大直径限于8 cm。为安全和效果计，建议最大径10 cm以上肾上腺嗜铬细胞瘤仍行开放手术。下一步我们拟对LA组和OA组患者进行长期密切随访，为腹腔镜的开展提供更多的参考依据。
　　总之，肾上腺嗜铬细胞瘤的直径不是腹腔镜手术的绝对限制因素，对于5 cm-10 cm肾上腺嗜铬细胞瘤，经过充分的术前扩容准备，术中严密麻醉管理、经验丰富的术者可以考虑选择腹腔镜进行切除。