王洪 杨述华邵增务 孟春庆 段德宇 李艳军 张青松 严力军 杜靖远

后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL) 是膝关节中最强的韧带, 其断裂多见于高能量损伤。PCL损伤后导致膝关节后向不稳,继而引起膝关节炎，从而损伤关节功能。近年来临床报道显示膝关节PCL损伤的发病率呈上升趋势[1]。因此对膝关节PCL损伤, 特别是伴发其它损伤者应积极手术治疗。作者自2004年4月采用自体N绳肌腱单束重建PCL, 可吸收螺钉解剖位固定。现将治疗结果报告如下。武汉协和医院骨科王洪

1　临床资料与方法

1. 1　一般资料

    本组共25例, 其中男18 例, 女7 例; 年龄为18 ～49岁, 平均31.22 ±7.56岁；均为单侧损伤, 左膝11例, 右膝14例。本组患者均有明确外伤史, 其中车祸撞击伤12例, 重物砸伤8例, 运动损伤5例。治疗时间在伤后3～24周, 平均8.35 ±3.72周。入院时主诉关节不稳20例, 疼痛18例,关节肿胀15例。入院体检所见: 关节活动部分受限21膝, 浮髌试验阳性19膝。下垂试验阳性22膝, 股四头肌主动活动试验阳性18膝, 90°位后抽屉试验均为阳性, 其中3 +不稳定16膝, 2 +不稳定9膝。内翻试验阳性12膝, 前抽屉试验阳性2例。

1.2       手术方法

1.21 移植物的获取及准备：自同侧胫骨结节下内侧行3～4cm直切口, 显露鹅足腱,翻开缝匠肌腱膜, 显露半腱肌腱和股薄肌腱, 分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器, 屈膝90, 牵拉肌腱游离端, 上推剥离器, 于腱腹交界部切断, 取出肌腱, 去除残留肌组织, 肌腱长度约260～320 mm（图1）。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱各折叠为两股, 用爱惜康5号不可吸收线编织线缝合两端约3cm段, 测量移植腱直径, 其直径一般为7.0～8.0 mm, 长度约为120 mm。对折后的另一端用爱惜帮康2号不可吸收线编织线套住移植物对折端，用美蓝在此端3cm处作标记。肌腱在80N的预张力下牵拉20分钟。

1.22 关节镜入路：标准的前外、前内入路。

1.23 骨隧道的制备：用气化刀修整PCL残迹, 在不影响视野及操作的前提下尽量多保留原PCL残迹及其包绕的滑膜, 经髁间窝置入剥离器, 适当剥离后关节囊。先从外侧入口置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁, 左膝1∶30～2点, 右膝10点～10∶30, 距软骨缘6～9 mm位, 自股内侧髁钻入导针, 沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道，深度为3cm，随后用4.5mm空心钻钻穿（图2）。再从前内侧入口将胫骨止点定位器置于胫骨后窝, 关节线平面下1cm处, 自胫骨结节平面前内侧2cm呈45°角打入导针, 沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。

1.24 移植物植入及固定：用双股钢丝从胫骨隧道出口送入关节腔内（图3），从外侧入口用抓钳将双股钢丝引出,将编织缝合端的4股缝线引入双股钢丝内，随后用双股钢丝从胫骨隧道将4股缝线拉出，拉紧4股缝线将移植腱导入关节内，再慢慢进入胫骨隧道内。用带孔导针从前外侧入口插入股骨隧道，将双股牵引线插入导针孔内，抽出导针将双股引线带出，提拉双股引线将移植腱引入股骨隧道至标记线。在股骨隧道与肌腱间隙,在上缘平行隧道插入导针, 沿导针向股骨隧道拧入挤压螺丝钉, 至平骨隧道关节内口平面, 持续牵拉移植腱下端,伸屈膝关节5～6次, 于屈膝70°位在作前抽屉试验时进一步拉紧移植腱下端,自胫骨隧道外口平行于隧道插入导钉, 沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺丝钉, 至平骨隧道关节内口平面, 再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。最后检查重建PCL的位置、张力和固定稳定性（图4）。

1.25 复合韧带损伤的处理: 对于合并新鲜的半月板损伤均采用气化刀修整。对于合并前交叉韧带损伤,可同时重建;对于合并陈旧的后外复合体损伤,则同时行重建术。

1.26术后处理:术后24～48 h 拔除引流管。术后第二天开始进行直腿抬高功能锻炼,每次15 s,每日60～100 次。各向被动活动髌骨,每日10～20 次。伸膝位支具制动,术后四周开始主动屈膝功能锻炼,开始 0°～90°的活动范围。术后6 周必须主动屈膝> 90°。12 周弃支具完全负重。

1.27 膝关节功能评定与统计学分析：患者入院、随访时记录关节活动度、后抽屉试验不稳定程度, 按Lysholm膝关节功能评分和国际膝关节文件编制委员会( International Knee Documentation Committee, IKDC) 标准评定膝关节功能。采用SPSS12.0软件进行统计学分析, 将术前、术后随访时的计量资料行配对t检验, 非计量资料采用Wilcoxon成对资料比较。

2　结　果

2. 1　早期结果

25例病人( 25膝) 经关节镜检查均证实为PCL 断裂, 其中2膝伴前交叉韧带断裂, 1膝伴后外侧角损伤, 9膝伴外侧半月板破裂, 3膝伴内侧半月板损。9例行半月板部分切除, 3例行半月板次全切除；2例同时采用四股N绳肌腱(取对侧) ACL重建术；1例重建膝后外侧角。所有伤膝均关节镜下采用N绳肌腱单束重建PCL。本组病例均未发生血管神经损伤、感染等并发症, 术后4周关节活动度均达90°。

2.2　随访结果

本组术后早期均未发生严重并发症。术后随访10～24个月, 平均18个月, Lysholm膝关节功能评分由术前35～60分(平均44.84分) , 提高至随访时70～90分(平均77.80分) (P < 0.="" 01)="" 。国际膝关节文件编制委员会(="" ikdc)="" 综合评定由术前异常(c级)="" 10例、显著异常(d级)="" 15例,="" 改进为随访时正常(a级)8例、接近正常(b级)="" 15例、异常(c级)="" 2例(="" p="0." 0000)="" 。25例患者中,="">

指标

例数

术前

随访

t值

P值

关节活动度

25

85.72±13.20

126.04±14.53

-10.26