王洪 孟春庆

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 430022

目的：探讨关节镜下解剖单束重建治疗ACL损伤的治疗效果。材料和方法： 32例ACL损伤：男：25；女7；左膝15例，右膝17例；其中 运动损伤29例；车祸伤2例；摔伤1例，年龄（17―52岁）平均25.9±9.5岁。关节镜下证实为ACL损伤后，取自体或异体肌腱测其对折后的直径并进行编织和预牵张。在屈膝120°从前内侧入路找到ACL股骨端足印的中间点对其进行定位，而胫骨端在ACL足印的中点用50°ACL定位器定位。最后RIGFIX和可吸收螺钉分别固定股骨和胫骨端。结果：经术后半年随访患者膝关节不稳症状消失，前抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均为阴性。对患者行膝关节Lysholm 评分，术前评分 0--74分(平均43.06±15.05), 术后半年评分 88--98（平均95.37±3.10）。采用t检验分析，患者手术前后评分差异有统计学意义（P＜0.05)。结论关节镜下ACL损伤采用解剖单束重建疗效确切，是治疗ACL损伤的有效方法。武汉协和医院骨科王洪

前言

前交叉韧带损伤目前有等长点的单束重建，解剖双束重建和解剖单束重建。我们以往对前交叉韧带采用等长点单束重建，取得了较好的治疗效果。但是在我们的临床随访观察中发现有一部分病人仍有不经意的膝关节不稳。因而我们近来对32例ACL损伤病人进行解剖单束重建。经随访术后患者不稳症状消失，查体前抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均为阴性。取得了良好的治疗效果，现报道如下：

材料和方法：

临床资料：32例ACL损伤：男：25；女7；左膝15例，右膝17例；其中运动损伤29例；车祸伤2例；摔伤1例，年龄（17―52岁）平均25.9±9.5岁。所有患者都有关节不稳，前抽屉试验，Lachman试验阳性，28例Pivot试验，合并半月板损伤28例，内侧副韧带损伤1例。术前MRI均证实ACL断裂。

手术方法：所有患者采用连硬外麻醉，关节镜镜检进一步证实ACL撕裂。股骨端采用RIGFIX固定，胫骨端采用界面螺钉固定。移植物采用四股N绳肌或双股异体胫前肌，移植物直径7mm以上，四股N绳肌直径没有7mm变成5股以满足7mm要求。编织后预牵张备用。

ACL解剖单束重建手术步骤：先行股骨隧道的定位：在屈膝120°从前内侧入路找到ACL股骨端足印，在其上先确定AM和PL点后再确定其中间点，用移植物直径大小的骨钻作股骨端定位器打入定位导针，先用4.5空心钻钻穿，测量股骨骨隧道的长度，在确定骨隧道长度在4cm左右，骨隧道基本满足手术要求的情况小，再用移植物直径相同的骨钻钻3cm骨隧道。再在胫骨端ACL足印的中点用调到50°的ACL定位器定位，打导针后用移植物同样大小的骨钻制备胫骨骨隧道。最后在屈膝120°将RIGFIX侧孔定位器导向杆插入股骨隧道3cm深，调节其角度后打入RIGFIX的侧孔定位套筒针，在使用Rigid fix侧孔瞄准定位器打好侧孔之后，应用一根直径2.5mm的克氏针依次插入2个侧孔内，从前内侧入路用关节镜观察其位于股骨隧道的中央。用带孔导针的孔穿爱惜帮5号线，将其对折后从胫骨隧道放入关节腔，将双线从前内侧入路引出，套入移植并将移植物逆行从胫骨隧道拉出，再将带孔导针插入股骨隧道，将移植物的牵引线带出股骨隧道。牵拉牵引线至移植物进入股骨隧道3cm标志线处。在RIGFIX侧孔套筒针打入2枚RIGFIX钉。牵引移植物胫骨端的牵引线，在牵引下活动膝关节20次。在屈膝关节30°拧入界面螺钉。对有半月板损伤采用切除或缝合，对内侧副韧带损伤进行修复。术毕检查关节的稳定性。关节腔常规放引流管，48小时拔出。

术后康复锻炼：术后膝关节伸直位支具固定，期间配合屈膝锻炼：第一周15度以内的屈膝活动，第二周30度以内的屈膝活动，第三周60度，第4周90度，第5-6周到120度。2-3月后负重行走。

结果：经随访术后患者不稳症状消失，查体前抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均为阴性。对患者行膝关节Lysholm 评分，术前评分 0--74分(平均43.06±15.05), 术后半年评分 88--98（平均95.37±3.10）。采用t检验分析，患者手术前后评分差异有统计学意义（P＜0.05)。

讨论：前交叉韧带损伤临床上以运动损伤为主，其损伤人群主要是年轻人，这部分人群喜好运动，一般前交叉韧带重建术后有绝大多数人会再进行运动，其再发损伤的机会要高，因而如何提高重建韧带的抗损伤能力一直是关节镜医生研究的课题。目前关节镜下重建前交叉韧带有等长点单束重建，解剖双束重建和解剖单束重建。以往的ACL损伤等长点单束重建是采用Transtibial技术，用胫骨隧道定股骨隧道，因而胫骨隧道决定股骨隧道的位置，股骨隧道定位点一般右膝在11点左右，除非胫骨隧道定点极度偏内，通常我们称之为钟表法定位。其关键是胫骨隧道要尽量偏后，防止股骨髁对重建韧带的撞击而导致韧带断裂。

随着对前交叉韧带解剖的研究，人们发现ACL有两束，前内侧束和后外侧束，前内侧束在屈膝90度是紧张，在伸膝过程中逐渐松弛，而后外侧束则逐渐紧张。同时后外侧束还有一定的抗旋转作用，因而研究者们不满足等长点的单束重建，转而采用双束解剖点重建，并发现双束解剖重建在抗旋转方面要优于单束重建。但是很多研究者通过两者临床随访发现二者并没有太大的差别，反而双束重建一旦失败翻修很困难，因而有人称“双束重建双麻烦”。

尽管ACL双束解剖重建在很多方面优于单束重建，但其失败例数在逐步增，其技术要求要比单束重建要高。研究者在相互争论后冷静的思考，一种法并不能解决所有的问题，前交叉韧带重建仍有20%的失败率。通过对前交叉韧带股骨端足印的研究发现不同人其足印大小不一样，如足印长度大于16mm可进行解剖双束重建，小于14mm 则不能行解剖双束重建，于是有人采用折中的办法，就是ACL解剖单束重建。通过对正常ACL，等长点重建，双束解剖重建和单束解剖重建韧带MRI观察，其与胫骨的角度分别为47、70、48和46度。由于亚洲人股骨端足印偏小，采用双束解剖重建的治疗效果难以保证，因而我们对32例ACL损伤患者采用解剖单束重建，经初步观察患者有良好的治疗效果。因而我们在关节镜下采用RIGFIX和螺钉固定的解剖单束重建方法是可靠地，疗效是确切的。