王洪 孟春庆 段德宇杨述华 杜靖远 唐欣 李立群 方青武汉协和医院骨科王洪

前言

在膝关节前后交叉韧带损伤中移植物的选择一直存在争议，由于自体肌腱长度和直径的不可预测性和在肢体上有不可替代的作用，研究者一直在寻找其他的替代物，如异体肌腱和人工韧带。由于人工韧带存在慢性疲劳，现在越来越多的人采用异体肌腱重建前后交叉韧带损伤。近年来我们和山西骨库联合开发的异体胫前肌重建前后交叉韧带，并取得良好的临床治疗效果。下面我们将2006年至2007年期间在关节镜下用自体N绳肌和异体胫前肌单束重建前交叉韧带的病例进行收集，对其中所有随访一年有lysholm评分的两组病例进行比较，希望在关节镜下单束重建前交叉韧带时对自体和异体肌腱的选择上有所帮助。

材料和方法

1．临床资料：

2006年1月至2007年1月在关节镜下应用自体N绳肌重建前交叉韧带28例，其中男23例，女5例；年龄16―51岁，平均27.8岁；异体胫前肌腱重建前交叉韧带患者18例，其中男15例，女3例；年龄16―53岁，平均26.6岁；膝关节前交叉韧带损伤均经临床体检和MRI检查确诊，因交通事故伤5例，运动损伤10例，均为ACL完全断裂；陈旧损伤（2.5―7月）11例，急性损伤（2―6周）3例，损伤类型:单纯ACL损伤5例,ACL合并内侧半月板损伤10例。

2.移植物的获取及准备：关节镜证实为前交叉韧带损伤后，2.1自体N绳肌：自同侧胫骨结节下内侧行3～4cm直切口, 显露鹅足腱,翻开缝匠肌腱膜, 显露半腱肌腱和股薄肌腱, 分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器, 屈膝90, 牵拉肌腱游离端, 上推剥离器, 将肌腱与肌腹分离, 取出肌腱, 去除残留肌组织, 肌腱长度约260～320 mm（图1）。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱各折叠为两股, 用爱惜帮2号不可吸收线线编织缝合两端约3cm, 测量移植腱直径, 其直径一般为7.0～8.0 mm, 长度约为120 mm。对折后的另一端用爱惜帮5号不可吸收线编织线套住，用美蓝在此端3cm处作标记。肌腱在80N的预张力下牵拉10分钟。

2.2异体胫前肌：助手取组织库保存的同种异体的胫前肌肌腱1条，常温下加庆大霉素和地塞米松的生理盐水中解冻后修整。对叠为两股，长度为13cm左右，直径7～8mm。用爱惜帮2号不可吸收缝线编织缝合肌腱两断端约3cm，对折后的另一端用爱惜帮5号不可吸收线编织线套住，在对折端用美蓝在3cm处作标记。80N预牵张10分钟。

3． ACL的重建：术者对前交叉韧带残端粗略地刨削，保留部分前交叉韧带，同时处理破裂的半月板，髁间凹成形。屈膝120度位，先行股骨隧道定位：先在90度位，在髁间窝外髁后壁11点（右膝）或1点（左膝）处用ACL股骨隧道定位器定位，再将膝关节屈曲120度，将导针在定位点处钻穿股骨外髁，从股骨前外侧穿出，再用移植腱同样大小的刻度钻在股骨外髁钻3.5cm股骨隧道，保留股骨外髁后壁2mm。再用４.5mm的空心钻由关节内沿导针钻穿股骨外髁。再打胫骨骨隧道，胫骨隧道定位：用ACL胫骨隧道定位器定位，一般进针点在胫骨结节内侧1～3cm处，与胫骨成５5°角，而出针点在前交叉韧带胫骨止点纤维的中心，或外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中点。导针出针后紧靠后交叉韧带。测量股骨隧道的长度，根据股骨隧道的长度选择不同长度的Endobutten。将尾部带孔导针穿爱惜帮5号线并打结成环，在关节镜监视下由前内侧入口在膝屈曲120度将此导针引入股骨隧道内并从大腿前外侧穿出，将针尾的线环带入关节腔，用抓钳从胫骨隧道进入关节腔内将环线抓出备用。将Endobutten的环套入备好的移植腱对折端，用爱惜帮5号线分别穿入Endobutten的两个孔内，一个作牵拉线，另一个作提拉线，将此两线套入带孔导针的线环内，牵引导针将牵拉线和提拉线从大腿前外侧引出。用力提拉牵引线将EndoButton及其套住的自体或异体肌腱从胫骨隧道带入关节内并进入股骨隧道。当肌腱的标志线进入股骨隧道，再继续牵拉至Endobutten的一半通过股骨外侧皮质时，提拉提拉线。当感觉钢板由直变横，提示翻板成功。拉紧自体和异体肌腱胫骨隧道外的缝线时，被牵引的异体肌腱移植物很牢靠不滑动，说明钢板已经牢牢横在股骨外侧皮质上。此时在屈膝30°位牵拉胫骨侧之4股牵引线，活动膝关节20次，使自体和异体肌腱进一步拉紧。然后自胫骨隧道外口平行于隧道插入导针, 沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺钉, 至平胫骨隧道关节内口平面,再将移植物在胫骨端出口处用爱惜帮2号线缝合固定，将两其残端与鹅足腱残端拉紧缝合作加强固定。

4．伴半月板损伤的作相应处理。术毕活动膝关节，检查前后抽屉试验，内外侧应力试验。

5． 术后处理  术后24～48 h拔除引流管。术后第1天开始进行直腿抬高功能锻炼,每次15下,每日3次。各向被动活动髌骨,每日10～20次。伸膝位支具制动,术后3-4周开始主动屈膝功能锻炼,3周时0°～60°，4周0°～90°的活动范围。术后6周必须主动屈膝120°。8周支具保护下负重。12周弃支具完全负重。12个月后恢复劳动及运动。

结果

经平均6―12个月随访，结果：对两组病例比较，自体肌腱组和异体肌腱组术前lysholm评分分别为36.07±35.51和34.44±34.73，差异无统计学意义（t=0.300, P0.05）；自体肌腱组和异体肌腱组术后半年lysholm评分分别为为78-96分（平均86.43±8.03）和86-96分（平均90.83±9.05），差异有统计学意义（t=3.387, P0.05）；自体肌腱组和异体肌腱组术后一年lysholm评分分别为84-100分（平均91.23±9.03）和84-100分（平均93.46±7.36），差异无统计学意义（t=1.479, P0.05）。自体肌腱组术后半年与术前比较，差异有统计学意义（t=14.412, P