王洪 孙川 孟春庆 段德宇 杨述华 邵增务

华中科技大学同济医学院协和医院骨科  武汉  430022武汉协和医院骨科王洪

手术前膝关节度数                                                关节镜松解后膝关节度数

手术后功能锻炼

 关节僵硬的原因：外伤内固定术后

目的：研究关节镜下松解治疗膝关节僵硬的可行性及效果。

方法：2000-2010年6月，对126例膝关节僵硬的患者采用关节镜下手术松解治疗。术中松解清除关节内的粘连及瘢痕组织，松解挛缩的髌骨内外侧支持带，在股骨干和股中间肌之间清除瘢痕组织使两者分离，必要时多点切断股四头肌瘢痕化部分，配合手法松解，彻底止血。术后采取主动锻炼、被动锻炼、药物相结合的康复治疗。结果：所有患者术后随访6个月―3年，平均2年，术前平均关节活动范围为（67±2），术后半年平均关节活动范围为36（67±2）。术前Lyshlom评分分数平均为（67±2），术后半年Lyshlom评分分数平均为24-798分。伸直缺失角度大于15°的67例患者，术前平均伸直缺失角度为8（67±2），术后半年平均伸直缺失角度为136（67±2）。屈曲角度小于90°的45例患者，术前平均关节屈曲角度为8（67±2），术后半年平均关节屈曲角度为36（67±2）。松解手术时间平均为2小时。术后引流量平均为600毫升。一例发生髌骨骨折，2例发生髌韧带撕裂，一例发生股四头肌腱撕裂，一例发生皮肤伤口裂开延迟愈合，一例发生术后股四头肌肌力下降，4例疗效不佳，无术后感染、皮肤坏死等并发症的发生。结论：在关节镜下进行手术松解，是治疗膝关节僵硬的一种很好的方法，创伤小、松解彻底、功能锻炼早、恢复快、并发症少，还可以同时处理关节内合并损伤。

关键词：关节僵硬，膝关节，关节镜，松解术。

Arthroscopic arthrolysis for the treatment of knee joint stiffness with 122 cases report

Abstract

Objective: To investigate the feasibility and effect of the arthroscopic treatment for knee joint stiffness.

Methods: From April 2009 to June 2010, 21 patients were treated with arthroscopic arthrolysis. The intra-articular adhesion bands and scarred tissues were removed, medial and lateral release of the patellar was performed, the adhesion tissue between the shaft of femur and the vastus intermedius muscle were removed, and multipoint dissection of contracted quadriceps if necessary, arthrolysis combined with manipulation, and then thorough hemostasis were carried out. The concurrent postoperative rehabilitation program was combined with passive exercises, active exercises and drugs.

Results: All patients were followed up, the follow-up period ranging from 6 to 20 months, the average follow-up period was 3 months. Pre-arthroscopic arthrolysis, the average range of motion 23, the average Lysholm knee score was 95.1 points (84-100 points), Six months after arthroscopic arthrolysis, the average range of motion 23, the average Lysholm knee score was 95.1 points (84-100 points). There were 45 patients had a deficit of extension ＞15°extension deficit, preoperative knee extension deficit averaged 23, six months after the operation, knee extension deficit averaged 23. There were 5 patients had knee flexion≤90°, preoperative knee flexion averaged 23, six months after the operation, knee flexion averaged 23. The mean operating time was 2 min,()min . The mean postoperative volume of draining was 2 ml. Patellar fracture occurred in one patient, the tear of patellar ligament occurred in two patients, the tear of quadriceps tendon occurred in one patient, skin delayed union occurred in one patient，weakness of quadriceps occurred in one patient and poor effect occurred in 4 patients. No infection, skin necrosis was found.

Conclusion: Arthroscopic arthrolysis is a good technique for the treatment of knee joint stiffness. It has the advantages of minimally invasive, quickly recovery, early rehabilitation and less complications. It can thoroughly remove the adhesion tissue and deal with other intra-articular problems coinstantaneously.

Key words: stiffness; knee; arthroscopy; arthrolysis.

多种原因可以引起膝关节僵硬，因膝关节及周围创伤或者手术后发生组织粘连而引起的膝关节纤维性僵硬最常见，随着近年来创伤及手术的增加，膝关节僵硬的发病率也逐渐升高，严重影响患者的生活质量。保守治疗可采用加强功能锻炼、手法推拿、CPM机锻炼、中药熏洗及其它物理治疗的方法。保守治疗效果不佳或者无效的患者常需采取手术治疗，手术方式主要包括切开关节粘连松解术、股四头肌成形术及其改良术式、关节镜下松解手术。因切开手术创伤大，术中容易出现骨折、股四头肌腱或髌韧带撕裂、软骨损伤，术后容易出现股四头肌肌力下降、皮肤坏死、感染、膝关节伸直活动受限等问题，且患者常因术后疼痛而难以进行康复锻炼，容易出现再发僵硬，所以越来越多的医生采取关节镜下手术的方法治疗膝关节僵硬。我们采用关节镜下松解治疗膝关节僵硬126例，疗效满意，报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组126例，男34例336膝；年龄35岁，平均34岁；原始损伤（术后）,股骨下端骨折切开复位内固定术后15例，胫骨平台骨折切开复位内固定术后34例，关节镜下滑膜切除术后21例，交叉韧带重建术后3例，膝关节及周围骨折术后，股骨中段骨折保守治疗4例，多发骨折34例，股骨髁骨折切开复位内固定术后3例，髌骨骨折切开复位内固定术后2例，胫骨髁间棘骨折保守治疗4。病程（首次手术、受伤或发病至本次松解手术时间）。术前关节活动范围（最大屈曲角度和最大伸直角度之间的角度差）0°―78，平均22，术前Lyshlom评分[1]分数为20-78，平均33。膝关节伸直缺失角度大于15°的患者有67例，术前膝关节伸直缺失角度为3-4°，平均8（67±2）。膝关节屈曲角度≤90°的患者有45例，术前膝关节屈曲角度0―78，平均22。合并半月板损伤4例、内侧副韧带损伤1例、后交叉韧带断裂1例。

1.2  手术方法

1.2.1 麻醉及体位

连续硬膜外麻醉120例，全麻24例，仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。

1.2.2 建立工作腔隙

采用常规膝关节镜前内侧、前外侧入路，根据需要建立髌上外侧入路，切口长度为0.5cm。先作膝前外侧入路，钝性穿刺椎插入髁间窝方向行钝性分离，建立髁间窝前方操作腔隙，使用钝性穿刺椎向上扇形分离髌股关节及髌上囊间隙，分离外侧间沟，以增加髌骨活动度及关节镜活动空间。然后作膝前内侧入路，根据需要再作髌上外侧入路，进行钝性分离后清理关节内瘢痕组织、增生滑膜及其它阻碍手术操作的组织，逐步建立工作腔隙。

1.2.3 松解粘连

关节镜监视下，使用等离子射频汽化刀及电动刨刀清除关节内的粘连及瘢痕组织（如图1-3）。清理髁间凹，术中注意保护前后交叉韧带（如图4），清除增生多余的滑膜组织及髌下组织，然后将髌股关节、髌上囊及内外侧间沟的的粘连瘢痕组织切断并清理，在股中间肌和股骨干骨膜之间清理瘢痕组织（如图5），直至镜下见到新鲜肌肉组织，使股中间肌和股骨干骨膜之间分离，屈曲膝关节，清除内外侧关节间隙的粘连组织，对关节囊挛缩严重及髌骨活动度很差的患者，松解切断髌骨内外侧支持带（如图6）。术中注意保护关节内的正常结构，随时清理阻碍关节活动的增生骨赘并对关节内的合并损伤进行相应处理。将3例患者关节内的6枚克氏针予以取出。

1.2.4 手法推拿

在双手保护下，缓慢伸直及屈曲膝关节，并施加恰当压力，经常可感觉到瘢痕粘连组织撕裂的声音（图7，8）；根据患者术前关节活动度、骨质情况、术中实时情况把握推拿力度，避免撕裂肌腱韧带和引起骨折。不求一次手法推拿就达到满意效果，手法推拿和关节镜下手术松解交替反复进行，以便于发现具体的挛缩部位及对限制活动的结构进行彻底松解。对6例股四头肌挛缩严重的患者从髌上外侧入路使用钩刀多点切断股四头肌挛缩瘢痕化部分，一例患者行股四头肌成形术，直至达到满意效果。

1.2.5 推拿后处理

松开止血带，再次进行镜下全面检查，清理关节腔，如有出血点，使用射频汽化刀进行电凝止血。冲洗关节腔后吸干残留盐水，关节腔内注入玻璃酸钠2ml及罗哌卡因4ml，置引流管一根。此时处理关节外合并损伤或取出内固定，我们对1例患者切开修补内侧副韧带，1例患者行后交叉韧带重建术，3例患者取出股骨骨折内固定。缝合包扎伤口，伸直位膝关节支具固定。

1.3 术后处理

    术后第一天开始主动及被动功能锻炼，锻炼间隙进行膝关节冰敷，功能锻炼主要包括：⑴直腿抬高功能锻炼，每天三次，每次10-20下；锻炼方法为仰卧位患膝伸直，健侧膝关节屈曲，也可以侧卧位，患肢抬高至约30°并停留5秒，然后再抬高至约60°并停留5秒，最后患者下肢缓慢放下。⑵踝泵运动，每天3-5次，每次20-30下；锻炼方法为仰卧位患膝伸直，尽力跖屈踝关节并坚持3-5秒，然后尽力背伸踝关节并坚持3-5秒，最后放松。⑶上下左右活动髌骨，每天三次，每次10下；仰卧位患膝伸直，肌肉放松，在髌骨各个方向尤其是左右方向上使髌骨活动范围达到最大。⑷屈膝锻炼，每天三次，每次10下；患者仰卧位也可坐在床边，缓慢屈曲膝关节，尽力达到最大角度。⑸CPM机锻炼，每天三次，每次60分钟。存在伸直受限的患者同时进行主动及被动的伸直压膝锻炼，如患者仰卧位足跟部垫枕头主动下压以伸直膝关节，使用人工助力及膝关节上方放置合适重量沙袋的办法使膝关节伸直；锻炼间隙及夜间使用小腿持续皮牵引。

术后进行预防感染及对症治疗，口服消炎镇痛药物以利于功能锻炼，及时换药防止伤口感染，有关节积液时及时行关节穿刺术抽出。术后24-72小时根据引流量拔除引流管，术后2周左右伤口拆线患者出院，术后四周左右患者开始完全负重行走，定期门诊复查。

1.4 疗效评估

    对患者术前术后的膝关节活动角度进行测量，评估手术对膝关节活动角度的作用。使用Lyshlom评分评估患者松解术前及术后的膝关节功能情况。

1.5 统计学分析

    采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，对患者松解手术前后的膝关节关节活动范围、Lyshlom评分分数、屈曲角度、伸直角度的差异进行配对t检验，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

所有患者都得到了完整的随访，术后随访时间6个月―3年，平均为2年。

2.1 膝关节活动度

所有患者术后半年膝关节活动范围为36-78°，平均为36（67±2），和术前相比关节活动范围平均增加34°，术前和术后半年膝关节活动范围相比差异具有统计学意义（P＜0.05）(表1)。伸直缺失角度大于15°的67例患者，术后半年膝关节伸直缺失角度为36-78°，平均为36（67±2），和术前相比伸直缺失角度平均减少34°，这部分患者术前和术后半年膝关节伸直缺失角度相比差异具有统计学意义（P＜0.05）(表2)。膝关节屈曲角度小于90°的45例患者，术后半年膝关节屈曲角度为36-78°，平均为36（67±2），和术前相比屈曲角度平均增加34°，这部分患者术前和术后半年膝关节屈曲角度相比差异具有统计学意义（P＜0.05）(表3)。

2.2 膝关节功能及股四头肌肌力

所有患者术后半年Lyshlom评分分数为24-798分，平均为36（67±2），和术前相比Lyshlom评分分数平均增加34°，术前和术后半年膝关节Lyshlom评分分数相比差异具有统计学意义（P＜0.05）(表4)。

检查术后三个月时的股四头肌肌力，78例患者由术前3-4级肌力恢复到术后5级肌力， 8例患者由术前3级肌力恢复到术后4.5级肌力，56例患者术前术后肌力皆为5级；一例患者由术前的4.5级肌力下降到术后的4级肌力，2例患者术前术后都是4级肌力，这5例患者都是出现并发症的患者。在术后3个月之后的随访时发现，所有患者的股四头肌肌肉力量都随着术后时间的延长而出现了不同程度的增加。

2.3 松解手术时间及术后引流量

所有患者松解手术的时间为50分钟-360分钟，平均为78分钟。计算引流管拔除前其引流的液体总量为引流量，所有患者松解术后引流量为20毫升-600毫升，平均为200毫升。松解手术时间较长及术后引流量较多的患者主要发生在严重膝关节僵硬的患者。

2.4 并发症 

我们治疗的126例患者中， 一例17岁股骨髁开放性骨折术后的男性患者在松解手术中发生髌韧带内侧撕裂，用ORTHOCORD缝线进行了缝合修补，最后虽然髌韧带愈合但关节活动度没有明显改善。一例17岁骨盆骨折、股骨骨折术后的男性患者在双髋关节松解手术顺利完成后行膝关节松解术，术中胫骨结节处髌韧带部分撕裂，给予缝合修补，术后因为失血较多输血共计4单位，这个患者膝关节活动度由术前的0°增加到术后的30°，松解术后13个月后行第二次关节镜下松解手术，手术效果良好。一例56岁开放股骨骨折外固定术后的男性患者在松解手术中发生股四头肌近髌骨上级止点处部分撕裂，术中予以缝合修补，松解术后9个月行第二次关节镜下僵硬松解术，术后第三天在使用CPM机锻炼时发生髌骨骨折，虽然关节活动范围得到改善但遗留膝关节疼痛。一例下肢毁损伤多次植皮术后僵硬的患者在松解术后发生皮肤伤口裂开，至术后20天时伤口愈合拆线。 4例患者松解术后的膝关节活动范围＜80°。共有45例患者术后因积液量较多行膝关节穿刺术。无术后感染、皮肤坏死等并发症的发生。

3 讨论

3.1 膝关节僵硬的病因及病理变化

膝关节僵硬到现在为止还没有一个准确的定义，一般可以把膝关节僵硬定义为膝关节的活动范围（ROM）受到限制并且影响患者的日常生活[2]【94】，广义的关节僵硬可分为骨性僵硬和纤维性僵硬两大类,我们研究的膝关节纤维性僵硬，常因为膝关节及周围骨折、膝关节手术、膝关节内损伤及病变引起膝关节粘连、挛缩、纤维化所致。

膝关节内骨折（如股骨髁骨折、胫骨髁间棘骨折、胫骨平台骨折）、股骨干骨折、胫腓骨骨折、膝关节复合伤，早期治疗如牵引、石膏或支具外固定，需长期制动使得膝关节不能活动或活动不足，静脉和淋巴回流不畅引起的膝关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积可以造成纤维粘连；由于血肿机化和纤维性渗出在髌上囊、髌股关节、内外侧间沟、胫股关节内形成大量纤维粘连，加上长期制动引起的膝关节囊和髌骨的内外侧支持带甚至膝关节周围的肌肉、韧带挛缩粘连，使髌骨活动度和关节活动度下降。骨折切开复位内固定术及各种膝关节手术，在这些手术之后发生的膝关节僵硬也是类似的原因及病理变化。膝关节内病变可以引起关节内广泛粘连，治疗中多需要进行制动，而且患者因疼痛等原因关节不愿活动，导致膝关节僵硬的发生。股骨干骨折及股骨髁上骨折后血肿机化形成纤维瘢痕，不仅可引起股四头肌尤其是股中间肌的纤维化、瘢痕挛缩及股中间肌和股四头肌之间的紧密粘连，还可引起股中间肌粘连固定于股骨前方甚至于和股骨不能分离，从而严重影响膝关节的伸屈活动。

伸直型膝关节僵硬主要由于伸膝装置的粘连引起，表现为髌骨、髌韧带、股四头肌腱、髌骨内外侧支持带、前后交叉韧带、半月板与周围组织的粘连及挛缩，其次还包括髂胫束（屈膝小于40°有影响）、内外侧副韧带、关节囊、髌下脂肪垫的病理改变[3]万方。关于屈曲型膝关节僵硬，Mariani[4]【2】认为膝关节内骨折或者炎症性疾病，可引起整个关节腔内瘢痕组织粘连，引起膝关节后部关节囊、半月板和股骨髁之间几乎完全充填致密粘连组织，限制膝关节的屈曲和伸直活动，另外可引起广泛的纤维化反应使关节囊甚至关节外的肌腱发生挛缩。

Bousch [43]认为初级关节粘连的病人遭受创伤或手术后发生整体纤维化愈合反应，而继发关节粘连的病人因局部纤维化愈合反应造成关节活动范围的丢失，相比之下初级关节粘连的病因学仍然不清楚，存在伴随和其它局部或系统性的纤维化疾病相似的Ⅵ型胶原过度表达的细胞外基质的改变，一种慢性炎症过程可能是初级关节粘连的机制中的关键角色并且引起免疫反应，可以这样认为初级关节粘连是一个独立的疾病而继发关节粘连代表一个因创伤和手术造成的真正的关节并发症，继发关节粘连可以通过关节镜来处理，而初级关节粘连通常需要切除膝关节前方纤维化组织和进行为使膝关节可以完全伸直的开放后方关节囊切开术。Bosch[英文69]的研究强烈支持导致关节囊炎症反应的免疫反应引起膝关节内弥漫性瘢痕组织形成，在关节纤维化的机制中T细胞介导的免疫反应起关键作用。关节僵硬的发生可能有基因方面的倾向[5]。关节僵硬患者的膝关节组织病理学显示滑膜增生伴随着炎症细胞浸润和血管增殖，滑膜下纤维化，Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ型胶原和成纤维细胞过度的不规则的增生[6]【7】

3.2 手术指征及手术方法的选择

膝关节僵硬严重影响膝关节的功能，引起走路跛行、下蹲困难、劳动能力减退、生活质量下降。日常生活中不同的情况需要不同的膝关节屈曲角度，Scuderi[7]认为需要达到的屈膝角度，在平路上行走为65°，从椅子上坐起来为70°，而下楼梯为90°；Laskin和Beksac[8]认为需要达到的屈膝角度，在平路上行走为45-55°，上下楼梯大约为85°，从椅子上坐起来通常为90°，跪在地上为125°；Laubenthal和Smidt等【9】认为需要达到的平均屈膝角度，一步一步上楼梯为83°，不需要手的帮助坐在椅子上为93°，坐位时系鞋带为106°。一般而言，正常行走不发生跛行最少约需要膝关节屈曲至60°，正常的坐位和上下楼梯最少约需要90°，要要骑自行车或蹲位入厕则最少约需要120°。只要患者存在关节僵硬就需要进行治疗，以改善患者的关节活动度及生活质量。

对僵硬程度较轻或僵硬时间不长的患者可以采用保守治疗，保守治疗主要包括物理治疗和麻醉下推拿，一部分患者可以取得较好疗效[10-15]。但物理治疗和麻醉下推拿一般只适合僵硬病程时间较短的患者，对僵硬程度较重或僵硬时间较长的患者采用物理治疗往往疗效不佳，若采用麻醉下推拿治疗疗效亦很难保证而且发生并发症的风险明显升高。 Christel报告麻醉下推拿的并发症发生率高于关节镜下松解术，对僵硬病程时间小于3个月患者的疗效要好于病程时间大于3个月的，和麻醉下推拿相比关节镜下松解术可以在更晚的时间进行并且可以避免对患者进行切开关节松解术[英文54]。全膝关节置换术术后关节僵硬如果病程时间大于6个月则推拿术中造成髌骨骨折、股骨骨折、伸膝装置撕裂的风险升高[16]，而手术松解治疗是这一类患者改善关节活动度、提高生活质量的有效方法。以往采用切开粘连松解术、股四头肌成形术及其各种改良术可使部分患者恢复膝关节的伸直屈曲功能，但切开手术创伤大、皮肤坏死、感染、术后再粘连及股四头肌无力等并发症的发生率较高[17-20]。关节镜下松解术具有创伤小、直视下松解彻底、术后出血少、恢复快、并发症少等优点，所以现在采用关节镜下治疗膝关节僵硬越来越多[21-26]。Freiling[42]等把膝关节僵硬分为关节内的因素和关节外的因素，关节外的问题主要发生于股四头肌装置和髌韧带远端，最近端的问题是股内侧肌的纤维化可以通过股内侧肌切除术来治疗，最远端的问题是髌韧带远端的挛缩可以通过髌韧带Z字成形术或胫骨结节移位术来治疗，关节内的问题是粘连组织和髌下脂肪垫纤维化，所有的这些问题可以通过关节镜下或者有限切开松解术和最终的Z字成形术来治疗。

我们认为关节镜下松解术的适应症广泛，是以关节内粘连为主的患者的首选手术治疗方式，对一部分挛缩粘连严重的患者，尤其是股四头肌或后关节囊严重挛缩瘢痕纤维化的患者，即便在关节镜下松解术中发现膝关节活动范围改善不理想，也可以再做切口继续进行手术松解或以后再择期行二次松解手术。

3.3  关节镜下手术的方法

使用关节镜进行膝关节僵硬松解手术首先要保证关节内有操作空间，当关节腔内粘连非常严重，从膝前外侧入路进行钝性分离非常困难时，则作髌上外侧入路进行钝性分离后再作膝前内侧入路，使用刨刀清理入路之间的关节内瘢痕组织，然后逐步从髁间窝前方开始建立工作腔隙。在我们治疗的126例患者中，67例患者仅采用膝前内侧、膝前外侧两个入路进行手术就达到了术中理想的松解效果，而髌上外侧入路则更有利于松解髌上囊及股四头肌的粘连。

 关节镜下松解手术能够彻底清除关节内的粘连组织，对关节囊挛缩严重及髌骨活动度很差的患者可以镜下松解切断髌骨内外侧支持带，对股四头肌（主要是股中间肌）和股骨干之间发生粘连的患者可以在关节镜监视下使用刨刀和射频汽化刀清理它们之间的瘢痕组织直至见到新鲜肌肉组织，Dhillon英文82使用特制加长的骨膜起子和关节镜剪刀可以对最高达髌骨上方8英寸的粘连组织进行松解，这样不仅可以使股中间肌和股骨干骨膜之间分离，还可以改善股直肌和股内外侧肌的伸缩【26】，进行上述处理后屈曲角度改善仍然不理想的股四头肌挛缩严重的患者，可以从髌上外侧入路使用钩刀多点切断股四头肌挛缩瘢痕化部分。松解手术中我们遵循先关节内后关节外、先钝性分离后锐性切割、手术和推拿相互配合的原则；先建立关节镜下操作腔隙，清理关节内瘢痕组织后再处理关节外如股四头肌的挛缩纤维化问题，关节内的内固定物如克氏针、钢丝等在松解术中及时取出，关节内的其它病变也于术中及时处理，关节外的固定物或关节外的合并损伤则于松解术后处理；松解过程中，先进行钝性分离，然后使用刨刀、等离子刀、钩刀等切割清理瘢痕组织，以提高工作效率和避免损伤正常组织结构；关节镜下手术松解和手法推拿交替反复进行，不求一次手法推拿就能达到满意效果，以便于更好的发现具体挛缩部位、对限制活动的结构进行更彻底的松解、减少并发症的发生。

对混合型或屈曲型膝关节僵硬的患者，我们采用的办法是在关节镜下彻底松解膝关节内的粘连，术中通过伸膝推拿松解关节后方的粘连，术后进行皮肤牵引、压膝运动和主动伸膝锻炼，取得了一定的疗效，但膝关节伸直角度没有得到理想的恢复。Gögüs A, Lobenhoffer P.采用关节镜下松解术治疗16例ACL重建术后关节僵硬的患者，平均膝关节伸直缺失角度从术前的20°下降到术后的7°[44]。Behrend[英文55]认为通过附加的后方关节囊切开术可以改善关节镜下松解之后仍存在的膝关节伸直缺失。为解决膝关节后方和关节外挛缩僵硬的问题，1996年Lobenhoffer[27]建议在关节镜下手术松解之后，膝关节屈曲90°切开后内侧关节囊，直视下松解后方粘连组织，最后把后方关节囊从股骨上完全剥离，取得了良好的效果；Laprade[28]等人使用关节镜下后内侧关节囊松解术治疗屈曲型膝关节僵硬，在后内侧关节囊的中三分之一将其切断并把它和腓肠肌内侧头分开，治疗结果令人满意；而最近，Freiling[41]2009年又报告了121例使用Lobenhoffer方法进行松解的患者，首先关节镜下手术，在髌骨韧带的内侧缘作前方切口清除纤维化的髌下脂肪垫，在膝关节的后内侧作第二个切口，切口是在内侧副韧带后缘和N斜韧带后方之间的内侧支持带，在大收肌肌腱远端部分和内侧半月板后角之间进行后内侧关节切开术，松解膝关节后方隐窝里的所有粘连组织，从股骨干上完全分离后方关节囊。Mariani[4]【2】则提出了更好的方法，在膝关节后方入路的帮助下全关节镜下松解治疗屈曲型膝关节僵硬，术中在松解膝关节后方结构的同时松解腓肠肌腱内外侧头。Mariani[4]【2】提出的这种手术方法如下，关节镜从前外侧入路经过髁间窝进入膝关节内后方后直视下建立后内侧入路，然而这往往存在困难所以要在没有关节镜直视下经皮肤建立这个入路，后内侧入路的进入点大约位于胫股关节间隙上方10mm和股骨内髁后缘5mm交界的地方，同样的方法建立后外侧入路，然后建立经关节囊的切口和髂胫束的横行切口，钝性穿刺椎经过一侧入路进入对侧后方关节间隙，在从对侧入路进入的关节镜的监视下穿刺椎指向股骨髁方向穿刺进入并轻轻的刺破间隔的两层壁，扩大关节镜下手术操作空间，至此所有膝关节后部的粘连都可以进行清理，清理所有的瘢痕组织，释放和关节囊粘连的半月板，清理附着在髁上的组织直至可以看到关节软骨的边缘，然后切割松解腓肠肌的内侧头，在膝关节的后外侧重复进行一样的操作，逐步进行手术松解直至膝关可以完全伸直；18例患者术前平均伸直角度为34°（12°―44°），术后为3°（0°―5°），术前平均屈曲角度为85°（65°―110°），术后平均屈曲角度是100°（85°―110°），唯一的并发症就是发生了一例后内侧入路滑膜瘘，没有其它并发症的发生。

3.4  严重膝关节僵硬的治疗

对严重膝关节僵硬一次松解手术很难达到满意效果，有些作者主张大量松解股四头肌和伸膝装置[29-33]，李兴华[34]2005年报告股直肌起点松解下移、膝旁双侧旋转支持带腱瓣、双侧双蒂皮瓣、旋转皮瓣联合成形术等方法是治疗重度膝关节僵硬的有效方法。但切开手术的适应症受到限制且有时仅能成功解决关节外的挛缩。有人采用关节镜下手术松解的方法进行治疗，取得良好疗效[35-37],但也有人认为关节镜下松解治疗严重膝关节僵硬疗效并不可靠[38]，因为不能完全清除关节周围的瘢痕纤维化组织而造成治疗失败[4]【2】。王贵清[39]2006年对股四头肌成形术和关节镜下松解治疗膝关节伸直性僵硬的疗效进行对比，结论关节镜下松解手术具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少的优点；崔国庆[40]对关节镜下与切开松解治疗严重膝关节粘连进行对比，认为关节镜下松解创伤小、并发症少、效果好。严重屈曲型或混合型膝关节僵硬的治疗具有更大的挑战性，挛缩粘连的膝关节后方结构的处理非常困难，Mariani[4]【2】建议对严重混合型膝关节僵硬的患者采用两次手术的治疗方法，第一次手术松解膝关节的前方部分和髌上囊以获得关节屈曲角度，3―6个月后进行第二次手术松解膝关节后方部分以改善伸直角度，这样做的原因有三个，第一，关节镜手术中灌注液从髌上或者前方入路流出不利于膝关节后方结构的完全可视化，第二，为安全的建立后方入路需要膝关节能够屈曲至接近90°，第三，分两次进行手术有利于康复锻炼的进行，尤其是有利于把康复中心聚焦在恢复完全的膝关节伸直角度上。

我们认为，对严重膝关节僵硬患者的治疗首选关节镜下僵硬松解术，尽量在关节僵硬的早期进行手术，即便是一次手术达不到满意效果，可以采取多次手术的方法。在松解手术的术前术后配合物理治疗及功能锻炼，虽然有时手术效果有限，但是增加膝关节活动范围有利于患者的功能锻炼且有利于改善膝关节周围的软组织条件，3-6个月之后在患者的肌肉力量及骨质情况有所改善后，可以选择关节镜下或者切开进行再次手术松解，这样不仅可以达到更满意的疗效而且可以减少并发症的发生。

3.5  功能锻炼

手术后即刻就要开始功能锻炼以减少膝关节内的再发粘连。膝关节损伤后如不活动，4天左右出现关节活动障碍，损伤的关节固定2周后就会导致结缔组织纤维融合，使关节功能丧失。(］王亦琼主编"膝关节外科的基础和临床［#］"北京：人民卫生出版。功能锻炼主要包括关节活动范围的锻炼和肌肉力量的锻炼，我们采取主动锻炼、被动锻炼、药物相结合的康复治疗，同时给患者提供心理和社会支持。采用直腿抬高、抗阻力屈伸膝锻炼、压膝锻炼等主动锻炼的方法提高肌肉力量和关节活动范围，通过CPM机辅助锻炼、皮肤牵引、人工助力屈膝锻炼等被动锻炼方法来增加关节活动范围。Rillmann P, Berbig R.认为每天在使用连续硬膜外导管进行的区域麻醉下进行被动的充分活动，是保持术中所达到的关节活动范围的关键，特别是对中至重度关节僵硬的患者[英文51]。功能锻炼遵循循序渐进的原则，强度和数量逐渐增加，避免继发损伤的出现，过度激进的的功能锻练可能会引起对持续疼痛和关节收缩的炎症反应[4]【11】。

术后早期常规口服消炎镇痛药物不仅可以减轻疼痛还可以减轻膝关节的炎症反应，必要时使用镇痛药物以确保功能锻炼的顺利进行。手术一月后，我们使用中药熏洗、外用药物如多磺酸粘多糖乳膏等软化瘢痕、口服活血化瘀中成药等配合康复锻炼，可取得良好效果。

3.6  手术并发症

膝关节僵硬松解手术中常见的并发症有骨折、股四头肌腱撕裂、髌韧带撕裂，松解术后常见的有皮肤坏死、感染、膝关节再发僵硬、伸膝力量减弱、伸膝活动受限、膝关节不稳定、骨折等。我们治疗的126例患者中，一例发生髌骨骨折，2例发生髌韧带撕裂，一例发生股四头肌腱撕裂，一例发生皮肤伤口裂开延迟愈合，一例发生术后股四头肌肌力下降，4例疗效不佳。

这些并发症的发生主要由于以下原因：患者僵硬程度严重术前关节活动范围小，僵硬病程时间长肌腱及韧带强度下降，股四头肌挛缩严重术中推拿时难以取得满意屈膝角度，先前髌骨有陈旧性骨折且骨质疏松严重，大腿毁损伤植皮术后软组织条件差，术后锻炼方法不恰当。为避免并发症的发生术前病例的选择很重要，存在上述问题的患者术前进行充分的锻炼，配合使用中药熏洗和外用药软化瘢痕，使骨质和软组织条件尽量改善后再行松解手术。松解手术中在进行手法推拿时要注意进行保护并把握好推拿力度，根据患者术前关节活动度、骨质情况、术中实时情况来把握推拿力度，不求一次手法推拿就达到满意效果，手法推拿和关节镜下手术松解要交替反复进行；为避免髌韧带的损伤我们在髌骨上方穿一根经过股四头肌腱的钢丝，在拉紧钢丝的同时屈曲膝关节；对术中屈膝角度不理想存在股四头肌严重挛缩的患者使用钩刀多点切断股四头肌挛缩瘢痕化部分，效果仍不理想则进行股四头肌成形术；不为了强求一次松解手术就达到满意疗效而过度治疗，可以在这次关节松解手术后进行康复治疗一段时间后再进行二次手术松解，尽量减少并发症的发生。松解手术中关节内注入罗哌卡因及玻璃酸钠是为了减轻患者术后的疼痛和保护关节软骨，术后常规使用NSAID药物进行止痛并减少关节炎症反应，必要时使用镇痛药物配合功能锻炼；CPM机主要起辅助锻炼的作用要掌握力度避免引起骨折或者其它并发症，术后的康复锻炼很重要但也不要进行过度的锻炼引起相反的效果，要遵循循序渐进的原则，避免继发损伤的出现。

4 小结

    关节镜下手术松解是治疗膝关节僵硬的一种可行的方法，可明显改善患者的关节活动范围和关节功能，疗效确切。