方禹舜 王洪 杨述华 孟春庆 段德宇 唐欣 李立群 孙川

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科

[摘要]目的：比较关节镜下膝关节前交叉韧带重建术中采用Rigid fix与Endo-button固定韧带股骨端的疗效差异。方法：回顾本院2006年到2008年间治疗的117例前交叉韧带损伤患者，其中男92例，女25例，年龄16-57岁(平均27.7岁)；病程3天―12年,平均18.7月。所有患者均有明确外伤史，其中车祸伤24例，膝关节扭伤62例,膝关节摔伤31例。96例患者可有不同程度的膝关节不稳症状；术前查体，前抽屉试验阳性114例，Lachman试验阳性76例，轴移试验阳性49例。在关节镜辅助下行前交叉韧带重建术，术后行常规康复锻炼，通过对比2组患者术前术后膝关节Lysholm 评分，比较两种固定物固定前交叉韧带的疗效的差别是否具有统计学意义。结果：所有病例均随访一年。术后两组患者不稳症状均消失，查体前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均为阴性。对两组患者行膝关节Lysholm 评分，使用Rigid fix组共69人，术前评分 17-71分(平均42.48±15.10), 术后1年评分 84--100（平均97.50±3.69）；使用Endo-button组共48人，术前评分 17--78分(平均43.06±15.05), 术后1年评分 88--100（平均97.37±3.10）。采用t检验分析，Rigid fix组患者手术前后评分差异有统计学意义（P＜0.05)；Endo-button组患者手术前后评分差异有统计学意义（P＜0.05)，Rigid fix与Endo-button组患者术后1年评分差异没有统计学意义（P＞0.05)。结论：在关节镜下膝关节前交叉韧带重建术中韧带股骨端固定采用Rigid fix与Endo-button均能很好的重建患者膝关节稳定性，改善患者症状，且两者之间临床疗效并无明显差别。武汉协和医院骨科王洪

[关键词] 前交叉韧带；关节镜；Rigid fix；Endo-button；疗效。

Comparison of the Efficacy of Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Rigid Fix With Endo-button

FANG Yu-shun, WANG Hong, YANG Shu-hua, et al. Department of Orthopedics, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China

Corresponding author: WANG Hong, E-mail: wanghwh@126.com

[Abstract] Objective: To explore clinical efficacy of femoral fixation of arthroscopic anterior cruciate ligament（ACL）reconstruction using Rigid fix and End-button. Methods: 117 patients with anterior cruciate ligament injury were treated in our hospital between 2006 and 2008. They were 92 males and 25 females, with an average age of 27.7 （16 to 57） years. Their average course of disease is 18.7 months（3days to 12years）. All of them had definite trauma history and included 24 cases of road accident, 62 the sprained knee, 31 cases got injury of knee in fall. 96 of them had instability symptom of knee. Anterior drawer test was positive in 114 cases, Lachman test was positive in 76 cases, and Pivot shift test was positive in 49 cases. Them were operated with arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament and conventional rehabilitated after operation. Results: All patients were followed up for 1 year. Satisfactory joint function was achieved with no instability. Anterior drawer test Lachman test and Pivot shift test was negative in all cases. The average knee score of the group fixed by Rigid was 42.48±15.10 preoperatively and 97.50±3.69 postoperatively（P＜0.05）. The average knee score of the group fixed by End-button was 43.06±15.05 preoperatively and 97.37±3.10 postoperatively（P＜0.05）. The difference between two methods has no statistical significance. Conclusion: The clinical efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament（ACL） with femoral side of ligaments fixed by Rigid fix and End-button both can rebuild the instability and improve patients’ symptoms, and their clinical efficacy had no significant difference.

Keywords: anterior cruciate ligament; arthroscopes; Rigid fix; End-button; efficacy.

1. 材料与方法

1.1  研究对象  回顾本院2006年到2008年间治愈的117例前交叉韧带断裂患者，其中男92例，女25例，年龄16-57岁(平均27.7岁)；病程3天―12年,平均18.7月。所有患者均有明确外伤史，其中车祸伤24例，膝关节扭伤62例,膝关节摔伤31例；合并半月板损伤91例，软骨损伤31例，髁间凹狭窄6例，所有患者均无侧副韧带损伤与后交叉韧带损伤。96例患者可有不同程度的膝关节不稳症状；术前查体，前抽屉试验阳性114例，Lachman试验阳性76例，轴移试验阳性49例。配合MRI了解损伤的程度以及其他合并损伤。（如图2-1)

1.2  研究方法  所有患者均在关节镜辅助下行前交叉韧带重建术，手术由同一组医生进行，移植物均取用自体N绳肌腱，从而避免了由移植物不同引起的差异，所有重建韧带的胫骨端均采用可吸收螺钉固定，按韧带股骨端内固定物的不同分别分成Rigid fix组与Endo-button组。术后行常规康复锻炼，所有患者均随访一年，通过对比2组患者术前术后膝关节Lysholm 评分，比较两种固定物固定前交叉韧带的疗效的差别是否具有统计学意义，从而为临床上内固定材料与方法上的选取提供理论和现实依据。

2. 结果 

术后随访一年，所有病例均获得随访。术后两组患者不稳症状均明显消失，查体前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均为阴性。一年后对两组患者行膝关节Lysholm 评分，使用Rigid fix组共69人，术前评分 17-71分(平均42.48±15.10), 术后1年评分 84--100（平均97.50±3.69）；使用Endo-button组共48人，术前评分 17--78分(平均43.06±15.05), 术后1年评分 88--100（平均97.37±3.10）。采用统计软件SPSS 11.0分析得出结论，Rigid fix组患者手术前后评分差异有统计学意义（P＜0.05)；Endo-button组患者手术前后评分差异有统计学意义（P＜0.05)，Rigid fix与Endo-button组患者术后1年评分差异没有统计学意义（P＞0.05）。

3. 讨论

3.1   两种固定物特性比较

  Endo-Button属于远离关节面的间接固定，固定方式是将移植物悬吊固定于股骨外髁的骨皮质，因而固定点远离了前交叉韧带的解剖止点，L'Insalata JC 等人[1]通过研究发现固定物距离解剖位置过远，会产生两种效应，即“雨刮效应”和“橡皮筋效应”。“雨刮效应”指的是由于移植物悬吊的固定点离关节线较远，会造成移植物在骨隧道里面的横向摆动；“橡皮筋效应”又叫“蹦极效应”，指的是由于固定点较远造成的移植物在骨隧道里发生的纵向梭动，再加之缝线自身具有弹性，可在骨隧道里来回伸展，难免造成移植物在隧道里的微动，进而影响肌腱与骨隧道界面之间的腱骨愈合，且更易发生骨隧道扩大[2]。Brucker 等人[3]在实验后得出结论，靠近关节线的固定能有效避免这种“雨刮效应”和“橡皮筋效应”。 [4,5]

Rigid fix属于靠近关节线的固定方法，是类直接固定的一种，其固定的节段位于靠近前交叉韧带的解剖止点的隧道口内[6]，能起到挤压和悬吊固定的作用，理论上能减少移植物在骨隧道内的纵向和横向移位[7]；而且能够减少肌腱蠕变，亦能避免因使用悬吊固定中的缝线造成的伸展，并防止移植物在隧道里的微动；移植物与骨隧道之间紧密压配，成为了腱骨愈合的保证，并能防止关节液进入隧道所导致的骨溶解、腱骨的结合强度下降或不愈合、腱骨之间愈合延迟等不利影响。但其固定的强度依赖于骨松质的密度，对于骨质疏松的患者不适宜用本固定方式。[8]

3.2 两者生物学特性比较

Endo-Button有着良好的抗拉强度，Kousa等人[9]使用人股薄肌与半腱肌在猪股骨上做了6种固定物抗拉力负荷试验，得出结论，使用Endo-Button固定的平均抗拉强度可达1086N，而使用Rigid fix固定的平均抗拉强度是868N。而单股股薄肌、半腱肌的最大负荷强度分别约为837N和1060N，分别为正常前交叉韧带强度的70%和49%[10, 11]，而折成四股后最大强度可达正常前交叉韧带的2.5倍[12]，远远大于股骨固定物所能承受的强度，所以从以上数据我们不难看出，内固定环节为整个膝关节前交叉韧带重建术中最薄弱的环节，内固定物能承受的最大负荷也决定了重建韧带的最大抗拉强度。而据以上数据我们可以发现，相对于Rigid fix而言，Endo-Button固定的抗拉强度更大。

Ahmad[13]对前交叉韧带重建术中的多种移植物股骨端的固定方式做了生物力学研究后发现，Rigid fix的失败载荷为（737±140N），Endo-Button的失败载荷为（864±164N）,两者之间没有统计学差异。

刘玉杰等人[14]在尸体上用人N绳肌腱重建前交叉韧带，在股骨端采用了多种不同内固定方式，所有移植物和骨隧道直径均为7mm。采用了1000次50-200N的循环载荷试验，然后观察实验后的位移情况，得出结果示，Endo-Button组（1.716mm）＜Rigid fix组（1.758mm），两者间比较其差异不具有统计学意义。抗拉刚度为Endo-Button组（117N/mm）＜Endo-Button组（142N/mm），两者间比较差异不具有统计学意义。两组的失败载荷分别为Rigid fix组（651N）＜Endo-Button组（934N），两者差异具有统计学意义。

因而可以推断，Endo-Button固定方式较Rigid fix而言具有更大的抗拉强度和失败载荷。分析其原因可能由于Endo-Button固定方式是固定与股骨隧道远侧坚硬的骨皮质上，而Rigid fix固定方式是固定于松质骨内，故松质骨的强度在一定意义上也影响了固定的效果。

3.3  骨隧道的制备 骨隧道的直径的确定必需与所取肌腱直径相匹配[15]。如此以来，可以使移植物和骨隧道之间结合得更紧密，减小移植物在隧道中微动的可能，为腱骨愈合提供了良好的条件，更能防止关节液进入隧道所导致的骨溶解、腱骨的结合强度下降或不愈合、腱骨之间愈合延迟等不利影响。而我们采用的手术方式为单束单通道等长重建，因此对骨隧道的定位也有一定的要求。

在骨隧道的定位和制备过程中  理想的骨隧道应使重建的韧带在膝关节的整个运动范围内所受到的张力最小且不应引起重建韧带与髁间凹之或者后交叉韧带之间的撞击[16, 17]。因此前交叉韧带解剖胫骨止点的中点及股骨过定位的确定是手术的关键，而且应保留适当的股骨后壁[18, 19]。

  在使用Rigid fix固定时应注意，由于Rigid fix固定的侧孔瞄准定位器的导向杆只有7mm和8mm两种直径，而据我们临床观察，自体的股薄肌与半腱肌对折成的四股移植物的直径一般在6.0mm至8.0mm之间，因而在7mm以下的移植物无法采用Rigid fix固定方式，而Endo-Button固定方式适用于任何此范围内的移植物。

    在使用Rigid fix侧孔瞄准定位器打好侧孔之后，应用一根直径2.5mm的克氏针依次插入2个侧孔内，并用关节镜从股骨隧道的内口观察，以确定克氏针正好位于股骨隧道的中心，保证固定的确切。[20]          

综上所述，在前交叉韧带重建术中，使用Rigid fix固定与使用Endo-Button固定均能很好的固定重建的移植物，但并不是决定手术效果优劣的因素，相比而言，手术中的技巧与术后的康复更为重要。临床上选取内固定物因针对患者的年龄、骨质条件、肌腱的直径以及术者对固定方式的熟练程度等实际情况选择最适合的内固定方式。

参考文献

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