1. 资料与方法

1.1  一般资料  以收治的20例髌骨半脱位患者为研究对象，年龄11-43岁(平均17.5岁)，23例膝，男3例4膝，女17例19膝。病程1周―20年,平均25.8月。所有脱位均为外侧方脱位。20例病例中无明显外伤史病例11例13膝，膝关节扭伤患者4例5膝,膝关节摔伤2例2膝,膝关节撞击伤3例3膝。临床表现：主要症状是膝关节不稳，反复发作膝前痛。髌骨活动度大，恐惧试验阳性，术前测量Q 角10°～25°(平均16.3±5.12);CT 显示：与对侧比髌骨处于半脱位。关节镜下显示髌骨不在滑车的位置，在0度，20度，60度和90度膝关节活动时轨迹异常。武汉协和医院骨科王洪

1.2  手术方法  连续硬膜外麻醉、止血带控制下，常规前外侧入路与前内侧入路进入关节腔，置入关节镜器械，依次探察关节腔，并行关节清理术。

随后用气化刀在髌骨外侧缘将髌骨外侧支持带切断，然后，用尖刀在髌骨内侧缘平行髌骨上极、中点和下极作小切口，将1-0号PDS线穿50ml注射器针头后分别贴髌骨内侧缘穿刺进入关节腔，将1-0号PDS线引入关节内，再将引入关节内的线用抓钳从前内侧入路引出，此线作为髌骨内侧支持带紧缩缝线。用环形刮分别从髌骨内侧缘平行髌骨上极、中点和下极的切口插入髌骨内侧支持带皮下，再将1-0号PDS线穿50ml注射器针头从皮外对准环形刮的环穿过后在靠近内侧关节囊股骨内髁附着处穿入进入关节腔，用抓钳将线从前内侧入口引出，此线作为引导线。分别在关节外将引出的缝线打结，将环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨上极、中点和下极的切口抽出，将引导线从上述切口引出，抽拉引导线，将内侧紧缩缝线从切口拉出，分别打紧上、中、下三切口处的紧缩缝线。

再次探察见髌骨位置正常，在0°，20°，60°和90°膝关节活动时轨迹正常（图1-3）。常规冲洗、置引流管。并用1号线缝合伤口，加压包扎。患膝关节支具外固定。

1.3  术后处理  术后给予常规抗感染、患膝冰敷等对症治疗，术后第一日行直腿抬高练习，术后第二日拔除引流管后即行适当膝关节伸屈锻炼，一周内屈膝30°，三周内达90°即可。如此可有效防止关节粘连僵直，又可避免因过度弯曲致使关节再次脱位的可能。

2. 结果

术后一月及每年随访，所有病例均获随访,随访时间4～29个月, 平均14.5个月。所有患者均未发生再次脱位，术后患者膝关节不稳及疼痛症状消失，体检示髌骨稳定，活动度恢复正常，复查CT 显示：与对侧比髌骨位置正常。关节镜下显示髌骨位置正常，在0°，20°，60°和90°膝关节活动时轨迹正常。按Lysholm 评分标准评价膝关节功能，14例患者Lysholm 评分: 术前评分 40--70分(平均57.4±7.01), 术后1年评分 88--100（平均96.2±7.50）, 术后评分明显高于术前，手术前后评分差异有统计学意义（t=11.516, P< 0.05)。        ="">

3. 讨论

3.1 病因  膝关节解剖学变异往往是髌骨半脱位的基础,正常髌骨内侧支持带及外侧支持带相互作用力的平衡，保证了髌骨在滑车内运动，任何能导致其相互作用力失衡的因素均能使髌骨发生脱位，主要包括Q角过大、外侧支持带的挛缩肥厚、股四头内侧肌腱张力不良、股骨髁的发育异常、膝外翻、高位髌骨，并与髌骨的发育类型等有关。[1][2]

在以上基础上，任何的外力及创伤都有可能造成髌骨半脱位，而髌骨半脱位也可发生在无任何诱因的基础上。[3]

3.2 诊断  髌骨半脱位几乎总是向外侧脱位,体检时可发现髌骨存在过高的活动度，检查者可能接触到两侧髌骨关节面，被动屈膝到20°～30°可见髌骨轨迹向外侧偏移，绝大多数病例可存在恐惧实验阳性。在常规X线检查通常难以察觉，膝关节屈曲20°～30°位置下摄髌骨轴位片可见髌骨离开了股骨切迹处正常的中心位置而向外侧移位。当屈膝45°时，髌骨可进入滑车中央并与外侧完全接触，并能稳定的位于滑车内，此时的轴位片反而无助于确诊，而CT检查通常可准确显示髌骨与股骨髁的接触面积及倾斜的角度,有助于确诊（图1-1）。在关节镜下，可以动态观察髌股关节的对合关系以及运动轨迹，而屈膝20°～30°能观察到髌股的异常对合，也是确诊的关键[1]（图1-2）。  

3.3 手术治疗  迄今为止，髌骨半脱位的手术治疗已有许多方法，如Campbell手术，胫骨结节移位术，髌腱外侧内移术，股内侧肌髌前移术，股骨外髁垫高术，以及髌骨切除与股四头肌修整术等[4]，但传统的开放性手术创伤大，手术复杂，术后患者恢复慢，且易产生关节粘连，并影响美观。相比之下关节镜下治疗髌骨半脱位切口小，手术操作方便，且术后可早期功能锻炼，能有效防止关节粘连，手术效果较理想。

对于关节镜下治疗髌骨半脱位，目前采用的方式多为髌骨外侧支持带松解术与内侧支持带加强术。而内侧支持带加强的方法很多，很多人采用不可吸收线单线捆扎内固定，或者自体半腱肌腱游离移植重建内侧支持带[5]。笔者采用了可吸收缝线双线内固定加关节囊紧缩术。相比之下双线内固定比单线更稳固，术后不易复发，而与传统开放性手术相比，手术创伤更小，恢复更快。

3.4 打结方法及技巧  首先，我们采用的固定材料为 1-0号PDS线。由于其缝线质软，因此缝合时对组织损伤极小，同时也易于打结。且其生物相容性较好，组织反应轻。初始强度大，在体内的维持时间较长，6周时在体内仍保留25%，此时软组织已经基本愈合。

我们采用的方法为双线内固定，因此打结及穿线的方法不同于普通打结方法。具体如下：

以髌骨内侧缘中点切口处缝线打结为例，笔者首先采用将50ml注射器针头穿 1-0号PDS线双线后，紧贴髌骨内侧缘中点穿刺进入关节腔，将 1-0号PDS线引入关节内，再将引入关节内的线用抓钳从前内侧入路引出（图1-4），此线作为髌骨内侧支持带紧缩缝线（图2-1）。

用环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨中点切口插入髌骨内侧支持带皮下，再将50ml注射器针头穿1-0号PDS线单线从皮外对准环形刮的环穿过后在靠近内侧关节囊股骨内髁附着处穿入，进入关节腔（图1-5），用抓钳将线从前内侧入口引出，此线作为引导线（图2-2）。

在关节外将引出的紧缩缝线与引导线打结，将环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨中点的切口抽出，将引导线从上述切口引出（图2-3），抽拉引导线（图2-4）。将内侧紧缩缝线从切口拉出（图1-6）（图2-5），解开引导线，将紧缩缝线闭环端用手法做成双环，并把紧缩缝线双头端穿过做好的双环，拉紧（图1-7）（图2-6），并用推结器将双线头端相互打结固定（图1-8）（图2-7）。

髌骨内侧缘上极和下极切口处缝线打结同中点处打结。（图1-9）

3.5 疗效观察 由于髌骨半脱位关节镜下髌骨外侧支持带松解与内侧支持带加强和关节囊紧缩方法最近几年才开展，目前尚缺乏中远期疗效观察。但目前的资料均证实，该手术方法在中近期固定牢固，疗效确切，不易发生再次脱位。

综上所述，髌骨半脱位关节镜下髌骨外侧支持带松解与内侧支持带加强和关节囊紧缩方法简单，切口小，术后患者恢复快。行双线固定牢固，不宜复发，疗效可靠。

图1-1 CT下髌骨半脱位表现