千言万语只为保护孩子的肾脏！
　　本期对欧洲2015年最新儿童泌尿系感染诊治指南进行解读，关于泌尿系感染诊治尚存争议，本文仅供参考。
　　1、什么是泌尿系感染（UTI）？
　　是细菌直接侵入尿路引起的炎症
　　2、为什么要重视泌尿系感染（UTI）？
　　UTI是儿童最常见的细菌感染性疾病
　　1岁以内高发，高达30％的儿童初次感染后复发。UTI患儿中存在相当比例的高危儿童，有发生不可逆肾损害的风险。30％的泌尿系统畸形患儿以UTI为首发表现，85％的UTI患儿行肾静态扫描异常，其中10~40％的患儿存在肾瘢痕，可致发育落后、反复肾盂肾炎、肾功能受损等。
　　早期发现，早期干预可避免肾脏受损
　　3、泌尿系感染分类
　　根据感染部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）
　　根据发作次数分为：初次UTI，复发性UTI
　　根据混杂因素：简单型，复杂型（伴泌尿系结构和功能异常）
　　根据症状分为：无症状菌尿（无白细胞尿和症状），症状性UTI
　　4、下尿路感染的表现
　　尿痛、尿频、尿急
　　恶臭尿液
　　尿失禁
　　血尿
　　耻骨上区疼痛
　　5、上尿路感染的表现
　　发热 (体温>38 ℃)、腰痛
　　年幼儿可表现为纳差、生长落后、嗜睡、易激惹、呕吐或腹泻等
　　6、UTI病史收集要点
　　发病次数
　　是否发热
　　是否有泌尿系统结构畸形
　　既往手术史
　　饮水习惯
　　排便习惯
　　家族史
　　是否有便秘
　　是否有下尿路症状
　　青少年性接触史
　　7、泌尿系感染症状收集要点：同4，5
　　8、泌尿系感染体检要点
　　体温
　　排除其他引起发热原因
　　便秘的体征
　　是否可扪及肾脏及肾脏疼痛
　　是否可触及膀胱
　　是否存在脊柱裂或骶尾部发育不良
　　是否存在生殖器异常：包茎、阴唇粘连、包皮手术后尿道外口狭窄、泌尿生殖系统异常汇合、泄殖腔畸形、外阴炎、附睾睾丸炎等
　　9、关于尿液收集
　　在抗生素应用前完成尿样采集
　　尿样采集包括4种方法，即塑料袋收集法、清洁中段尿收集、经耻骨上膀胱穿刺取尿和导尿管取尿
　　塑料袋收集法假阳性率高，当尿培养结果为阴性时较可靠
　　清洁中段尿培养具有较好的可靠性
　　膀胱导尿也有较高的污染率，被污染的危险因素是：患儿年龄<6个月、插导尿管困难、未行包皮环切的男孩。因此该指南建议，对于6个月以下儿童和未行包皮环切的男孩，每次尝试插入导尿管时使用1根新的无菌导管可减少污染率
　　经耻骨上膀胱穿刺是获得未被污染尿液的最敏感方法
　　10、关于尿液分析
　　主要包括尿试纸检查和尿沉渣镜检
　　尿试纸检查白细胞酯酶阳性和亚硝酸盐试验阳性对泌尿系感染诊断具有高度敏感性
　　尿白细胞酯酶和亚硝酸盐试验阴性可排除UTI
　　尿沉渣显微镜检用于检测脓尿和菌尿，仅有菌尿与仅有脓尿相比有较高的诊断敏感性，如果两者同时阳性对UTI有更高的诊断准确率
　　11、关于尿培养
　　对于尿试纸检查、显微镜检和自动尿分析仪检测结果正常的患儿，如果存在其他发热的原因或炎症体征则不必尿培养
　　如果尿试纸和或尿液常规检查异常，必须进行尿培养
　　尿培养结果受尿液采集方法、利尿剂应用、尿液收集至检测之间的储存时间和储存温度影响
　　如经耻骨上膀胱穿刺取尿培养菌落计数≥10CFU/ml，导尿取尿培养菌落计数≥1000~50000CFU/ml，清洁中段尿培养菌落计数≥104CFU/ml（有症状时）或≥105CFU/ml（无症状时）可确诊UTI
　　多种细菌培养阳性提示污染
　　12、关于血液学检查
　　对于伴发热的重症UTI患儿，应监测血清电解质和血细胞计数
　　严重者应检查血培养和泌尿系超声
　　血清降钙素原(>0.5 ng/ml) 是预测上尿路感染的可靠的指标
　　13、关于泌尿系超声检查
　　对于伴发热的UTI和尿脓毒症的患儿，如既往无正常超声检查结果，或治疗24小时无改善、或UTI伴疼痛或血尿建议早期行泌尿系超声检查
　　伴发热的UTI患儿中超声检查异常率为15％~37％ ，1~2％的患儿需要立即处理
　　超声检查异常者中27％存在膀胱输尿管反流（VUR）
　　超声检查亦存在较高的漏诊率，单用超声检查对扩张性VUR的漏诊率为 24~33％
　　对于受过如厕训练的儿童应检查膀胱充盈相和排空相，以除外排尿功能异常
　　还需注意直肠充盈情况，如果直肠充盈 >30 mm，必须考虑便秘
　　14、治疗
　　对于伴发热的具有UTI表现的患儿，应尽早开始抗生素治疗
　　除非无症状菌尿引起临床问题或患儿计划手术治疗，否则不予抗生素治疗
　　对于伴发热的UTI，根据患儿年龄、病情严重性、是否拒食拒水和拒服药、是否伴呕吐或腹泻、依从性及是否为复杂型等因素选择给药途径
　　新生儿和2个月以下婴儿尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，可能发生危及生命的低钠血症和高钾血症等，推荐静脉给药
　　对于非大肠埃希菌感染导致的复杂型UTI患者，推荐静脉用广谱抗生素
　　3个月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少 3~4天
　　对于伴发热的UTI，建议静脉抗生素治疗至患儿热退，之后口服抗生素7~14天
　　如果晚婴期患儿选择门诊治疗，必须密切监测
　　对梗阻性肾病患者可能需要暂时的尿液引流
　　15、关于是否预防性应用抗生素
　　存在争议
　　该指南建议对下述高危患儿应预防用药：
　　具有III级和IV级反流的女婴
　　具有UTI高度易感性者
　　具有获得性肾脏损害风险者
　　16、关于该指南确定预防性用药标准的依据
　　2011年，瑞典一项随机对照研究共纳入203例具有III级和IV级反流的1~2岁儿童，分为抗生素预防组、内窥镜治疗组和监测组。结果显示，抗生素预防组女孩没有出现新的肾瘢痕，监测组8/43例女孩，以及内窥镜治疗组 5/ 42 例在2岁以后发现新的肾瘢痕
　　2013年，Park等比较了婴儿期具有VUR伴反复UTI的儿童（44例，平均年龄 3.2 m) 以及不伴有反复UTI的儿童（47例，平均年龄 4.8 m）的特点，发现在生后第一年，UTI发生时间早、高度VUR、双侧VUR和首次非大肠埃希氏菌感染等因素显著增高了UTI复发风险
　　2014年，新英格兰医学杂志报道1项关于VUR患儿随机干预研究结果，该研究纳入607 例儿童，发现甲氧苄啶/磺胺甲恶唑预防性治疗将UTI复发风险降低了50％。特别是患有伴发热的UTI、膀胱直肠功能障碍或扩张性VUR的儿童更受益于预防性治疗
　　17、预防性抗生素的选择种类
　　呋喃妥因
　　甲氧苄啶
　　甲氧苄啶磺胺甲恶唑
　　头孢克洛
　　头孢克肟
　　在具有产ESBL细菌感染高发地区，应慎重考虑应用头孢菌素
　　蔓越莓汁对UTI的预防可能有一定效果
　　预防性治疗需要家长及患儿较好的依从性
　　对于具有包茎的男孩，应考虑早期治疗
　　18、泌尿系感染的监测
　　如治疗有效，尿液24小时后变为无菌，白细胞尿3~4天消失
　　90％的患者在治疗后24~48小时体温恢复正常
　　对于体温持续不恢复的患者，需要考虑抗生素耐药或存在先天尿路畸形或急性泌尿系梗阻，应行超声检查
　　对于具有发热的UTI，应检查血电解质和血细胞计数
　　血清降钙素原增高可被作为发热性UTI早期预测肾实质炎症的可靠指标，其证据主要源于Kotoula A的一项研究。该研究纳入了57例初次UTI患儿，发现血清降钙素原增高对上尿路感染具有很好的预测价值，血清降钙素原>0.85ng/ml有最佳预测价值，且降钙素原水平增高程度与上尿路感染肾实质受损程度密切相关，因此，Kotoula 等建议对于血清降钙素原显著增高的患儿应早期行DMSA或VCUG检查
　　19、哪些患儿具有肾损害高风险？
　　出生前诊断为尿路疾病
　　UTI后DMSA扫描存在缺损
　　泌尿系超声检查异常 （如上尿路扩张、膀胱壁增厚、膀胱排空后有残余尿）
　　各种泌尿系统生殖系统发育异常
　　既往UTI史
　　膀胱排空功能障碍
　　膀胱扩大
　　尿流不畅
　　便秘
　　腹部包块
　　脊柱异常
　　有VUR家族史
　　家庭依从性差者
　　建议对于表现为不明原因反复发热、生长迟滞或高血压的患儿应行进一步行影像学检查，如果患儿父母拒绝行进一步检查（排泄性膀胱尿路造影或DMSA扫描），该患儿至少有30％的几率存在VUR以及发生肾瘢痕
　　20、关于肾静态DMSA显像和排泄性膀胱尿路造影(MCU）检查
　　该指南明确建议将肾静态DMSA扫描作为一线诊断手段，主要依据是：
　　超声检查对肾损害高危儿的漏诊率达到33％
　　急性期UTI时肾静态扫描异常表明存在肾盂肾炎或肾实质损害，这些改变与扩张性VUR的存在和发生UTI复发风险及未来的肾瘢痕形成风险有较好的相关性
　　绝大多数肾静态扫描异常的患儿均存在扩张性膀胱输尿管反流
　　为早期排除膀胱输尿管反流避免泌尿系感染复发，该指南建议肾静态扫描应在UTI发病后1~2个月内进行
　　排泄性膀胱尿路造影仍是诊断膀胱输尿管反流的金标准
　　推荐在第一次伴发热的UTI发病感染控制后行排泄性膀胱尿路造影或肾静态扫描
　　对于此两项检查可采用自下而上检查法（先行排泄性膀胱尿路造影，如果阳性，再行肾静态扫描）和自上而下检查法（先肾静态扫描，若阳性再行排泄性膀胱尿路造影检查）两种方式
　　21、关于膀胱直肠功能障碍与泌尿系感染
　　膀胱直肠功能障碍指不明原因导致的排便和排尿功能异常，临床并不少见，但未受到广泛关注
　　膀胱直肠功能障碍是每个UTI患儿起病时均应被排查的危险因素
　　如果在感染间歇期具有膀胱直肠功能障碍的体征，建议进行进一步的诊断和有效治疗
　　便秘的有效治疗可降低UTI复发率