不稳定型骨盆骨折多为高能量所致，过去采用保守治疗，多有骨盆复位不良、双下肢不等长等后遗症，现主张行手术治疗。自2005年1月至2009年6月采用切开复位内固定治疗TileC型骨盆骨折27例，其中采用单纯后侧入路治疗12例，扩大髂腹股沟入路15例，现将两种入路治疗的疗效分析如下：

　　1、资料与方法

　　1.1病例资料

　　本组患者中男性17例，女10例;年龄25~58岁，平均39.5岁。受伤原因：交通事故17例，坠落伤9例，砸压伤1例。依据Tile分型标准，其中C1型12例，C2型4例，C1+C2型9例，C3型2例。合并椎体骨折5例，四肢骨折7例，后尿道损伤1例，肋骨骨折并血胸4例。术前常规骨盆前后位、入口位和出口位X线片，所有病人均行CT三维立体成像，对骨折部位，移位情况，进行详细的了解。本组病例均为后环的骶骨、髂骨骨折或骶髂关节分离且在垂直方向有移位，即TileC型。

　　1.2术前处理

　　积极治疗危及生命的并发症，给予补液、输血，对合并伤进行急救处理，并行单侧或双侧下肢持续皮肤牵引或骨牵引，至病人病情稳定。术前给予心理护理，常规应用抗生素预防感染。

　　1.3手术方法

　　1.3.1单纯后入路组

采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者俯卧位，腹部垫空，自髂后上嵴沿髂嵴向外下做弧形切口，骨膜下剥离臀大肌在后方髂嵴上的止点，牵开臀中肌，显露骨折端及骶髂关节，C型臂监视下复位，并通过坐骨大切迹触摸骶髂关节的前方以判断复位情况，克氏针临时固定，骨盆正位、骨盆入口位检查复位满意后，以2~3块重建钛合金接骨板固定。

如需要加用1枚空心拉力螺钉;对于骶髂关节脱位和骶骨骨折则采用1~2枚骶骨螺钉固定。骨盆前环骨折一般通过术中牵引可达到能接受的复位，但明显移位会影响真性骨盆环的容积，可能会影响女性日后的生育过程，因此，对于年轻女性应尽可能予以解剖复位。最后再次透视检查复位及内固定情况，依次修复各层，置管引流，无菌敷料加压包扎。术中视出血量情况输血。

　　1.3.2扩大髂腹股沟入路组

　　采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者仰卧位，切口始于耻骨联合上方约3CM，向侧方延长达髂前上棘，沿髂嵴延伸达中后1/3交界处，锐性剥开外展肌和髂肌在髂嵴的止点，将髂肌从髂骨内板做骨膜下剥离，根据需要可一直剥离致骶髂关节。沿皮肤切口向内切开腹外斜肌及腹直肌腱膜，翻向远侧，从而打开腹股沟管，牵开保护精索或圆韧带，仔细辨别股外侧皮神经予以保护。

沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，避免损伤其下的神经血管，将附着于腹股沟韧带内的腹内斜肌、腹横肌及筋膜向上牵开，显露下方的肌肉腔隙和脉管腔隙，钝性分开外侧髂腰肌，股神经与内侧髂动、静脉血管的髂耻筋膜，游离切开髂耻筋膜，于髂腰肌下向外侧剥离显露四方形区和真骨盆，在髂外血管下向内侧剥离延伸至耻骨后间隙。

然后，配合牵引和体位，用复位钳和顶棒进行复位，选择合适长度的骨盆钢板，塑形后放置于真骨盆缘上方，螺钉固定。最后透视检查复位及内固定情况，依次修复各层，置管引流，无菌敷料加压包扎。术中视出血量情况输血。

　　1.4术后处理

　　抗炎、消肿、输血，视伤口引流情况2~3天后拨出引流管，期间可行床上轻微活动，分别于术后第1周、第3周复查骨盆前后位、入口位和出口位X线片，3周后床上无负重活动时如骨折端无疼痛，则可扶拐下床活动，并逐渐增加患肢负重力量，X线复查至骨折愈合后完全负重。

　　2、结果

　　所有患者均获得随访，随访时间6个月至24个月，平均12.6个月。随访期间所有患者结果满意，均恢复日常工作能力，无一例出现继发移位、钢板断裂、患肢短缩、骨盆倾斜、下腰痛等并发症。两种入路比较(见附表)，在手术时间、术中出血量及切口长度方面两组比较有显著性差异(P<0.05)，单纯后入路均要优于扩大髂腹股沟入路，而下地时间及髋部功能两组比较无统计学意义(P>0.05)。

　　4、讨论

　　骨盆骨折常因巨大暴力直接作用、挤压或撞击骨盆所致，由于多数伤情严重，病死率高，并发症多见，其治疗一直是临床上的一个难题。以往对骨盆骨折采取保守治疗，如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法，致残率较高[1]。骨盆骨折内固定技术发展缓慢，80年代国外才逐渐广泛应用，国内90年代后期发展迅速，目前对于不稳定性骨盆骨折行切开复位内固定治疗，已达成共识[2]。

　　正确的骨盆骨折分型是确定治疗方案的关键，目前最常用Tile分类法。Tile根据骨盆的稳定性和损伤部位将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和垂直不稳定性损伤3型，并进一步分成亚型。其中TileC型，即垂直不稳定型骨盆骨折，是指前环耻骨联合分离或耻、坐骨上下支骨折及后环骶骨、髂骨骨折或骶髂关节分离且在垂直方向上有移位的骨盆骨折，是最严重的一种类型。

　　Tile[3]提出垂直不稳定型骨盆骨折为切开复位内固定的绝对适应证;近来随着对骨盆骨折的解剖及生物力学及损伤机制的研究，越来越多的学者采取更加积极的治疗。垂直不稳定骨盆骨折手术治疗的目的在于矫正畸形，早期活动，预防晚期骨盆不稳和骨不连接，争取达到无痛和功能满意。Matta等[4]在一组疗效对比研究中发现，对于骨盆后弓损伤，手术治疗的满意率为96％，明显优于其他治疗，因此主张有移位和不稳定的骨盆骨折采用切开复位内固定治疗。Korovessis等[5]对74例骨盆不稳定损伤行切开复位内固定治疗，90％患者放射学检查获得满意结果。

本研究中单纯后入路治疗组12例，取得了较好的临床效果，与扩大髂腹股沟入路组相比疗效无明显差异。但单纯后入路组在手术切口、手术时间、术中出血量等方面均要优于扩大髂腹股沟入路组。

因此在临床实践中，对于TileC型骨盆骨折，应用单纯后入切开复位内固定后环治疗，可达到预期的手术效果，且创伤小、相对安全，是一种可供参考的内固定方法。但由于本组病例资料较少，随访时间过短，采用单纯后侧入路固定后环治疗TileC型骨盆骨折的适应症及远期疗效等，还有待于进一步探索。