卒中后情感障碍的诊断与治疗
　　随着人口老龄化，及生活水平的不断提高，卒中的发病率在逐年增长，尤其在我国，发病率在千分之二左右，在发病后不可避免的会出现一系列的并发症，甚至致残致死。过去仅关注于卒中后肢体功能的残疾，并没有注意到卒中对于人的情绪和认知方面的影响。其实卒中后抑郁的发生率很高，可以高达31.2％到63.1％。

      卒中后抑郁（PSD)在卒中发生后，发病率高，且持续时间很长，通常需要进行干预，不进行干预会影响到日常生活，最重要的还会影响到肢体功能的预后，因为卒中后抑郁的漏诊率很高，不易被发现，所以，需要反复强调，尤其要使基层医院和患者家属重视起来。

　　当我们注意到了存在这些可能性之后，我们便会主动的去发现。卒中后抑郁的病程通常是很长的，可以出现在卒中后的各个阶段，是多节点的，急性期抑郁对于脑血管病的预后很重要，一般在出院前应该进行评价，从而可以开展之后的康复指导，回到社区后应该继续进行相应方面的干预。卒中后的治疗只有考虑到了卒中后的抑郁与血管性痴呆的治疗才是完整的卒中治疗方案。（关于血管性痴呆的治疗详见我其他文章）
　　卒中后抑郁的具体临床表现主要是情绪不稳定，如强哭强笑；性格改变，可能从外向变得内向，原来温和的，变得暴躁等等；另外尤其要注意会出现躯体化的症状，有时患者主诉头痛、头晕、睡眠不好等但检查中并未查出相应的责任疾病存在，都应想到神经系统的躯体化表现，即躯体化障碍，给予抗抑郁治疗后会有明显的改善。
　　卒中后抑郁的诊断标准主要采用CCMD-3诊断标准，以心境低落为主，以下九条中满足四条就可以考虑存在卒中后抑郁：1）兴趣下降，无愉快感；2）精力减退或疲乏感；3）精神运动性迟滞或激越；4）自我评价过低、自责、或有内疚感；5）联想困难或自觉思考能力下降；6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7）睡眠障碍：失眠、早醒、睡眠过多；8）食欲降低或体重明显减轻；9）性欲减退。
　　对于诊断除了医生问诊，患者家属陈述病史外，客观检查也很重要，临床上最常用的是汉密尔顿抑郁和焦虑量表。
　　关于PSD的药物治疗，最常用的一线药有选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和NE再摄取抑制剂、NE和特异性5-HT抗抑郁药物，最好在SSRIs五朵金花中（帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、舍曲林、氟西汀）选择，对于躯体化障碍的患者特别是各种疼严重的病人，度洛西汀效果更胜一筹；患者若伴有明显的失眠或食欲减退，通常会辅以小剂量的米氮平。对于抑郁治疗的各类药物的应用都应从小剂量开始，逐渐增加计量，预防突然大剂量所产生的不良反应，增加依从性，给机体一个适应的过程。
　　治疗原则为：1）个体化诊疗：全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症；2）剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限、足够长的疗效）；3）如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）；4）尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑2种抗抑郁药联合使用；5)一般不主张联合用2种以上抗抑郁药。
　　急性期的治疗是非常重要的，只有急性期的病人采用足量足疗程治疗才能防止复发；药物治疗一般2-4周开始起效，治疗的有效率于时间呈线性关系；如果患者用药治疗6-8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。维持期的治疗也很重要，患者经过急性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，并意识到治疗的必要性，可开始减少药物用量，建议首次发作治疗维持6-8个月，2次发作治疗维持2-3年，2次以上的发作应长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切检测复燃的早期征象：一旦发现有早期征象，迅速恢复初始治疗。
　　课后答疑
　　医生站：卒中后抑郁的用药时间和用药过程的注意事项？
　　韩璎教授： 理论上卒中后抑郁的治疗应该足量足疗程，至少要持续半年，但实际中患者的依从性很差，因患者对疾病的认识不足，一般用药无法坚持足量足疗程，还有些患者在有一点疗效后便擅自停药或用药一周后未见疗效便擅自停药，故抗抑郁药在卒中后的应用是很差的，而且关于情绪方面的改变很多人认为可以通过自我调整而改善，便不用药干预。通过对递质的研究发现5-HT和NE的缺乏会影响神经电信号的传导，从而影响功能，掌管情绪的脑区的递质的缺乏会导致情绪的改变。抗抑郁药的作用在于补充突触间缺乏的神经递质，使神经信号传导正常，从而使情绪的调节正常。卒中后抑郁的药物治疗是非常必要的。
　　注意事项：为了增加患者的依从性，减少副反应，从小剂量滴定开始逐渐增量，直至增加至治疗剂量，抗抑郁药是使用药物逐渐达到一定时间和浓度，使用后不会马上起效，需要一段时间后开始起效，要提前告知患者，减少预期，增加患者的依从性。用药过程中增量减量一定要向医生咨询，医生也应在用药开始前便说清楚用药应该足量足疗程，而且在停药之前也应向医生咨询，根据个体的特异性调整用药，且应在用药前、使用一月后和各个阶段检测生化十项（包括肝肾功能的）以消除患者对于药物副反应的不必要担忧。
　　医生站：卒中后情感障碍很常见吗？
　　韩璎教授：这个问题问的很好。随着人口的老龄化和生活方式的改变，卒中的发病率在呈上升趋势，我国卒中的发病率达2‰左右。卒中的危害是多方面的，既往我们只关注病人的胳膊腿麻、瘫痪的状况，其实卒中不但会造成病人躯体的障碍，往往还会引发一系列情感障碍，研究表明卒中后抑郁的发病率高达31.2％―63.1％，也可以出现认知功能的下降，我们叫血管性痴呆，另外还可以出现卒中后疲劳等，由此可见卒中后情感障碍很常见，同时它还影响着卒中病人的肢体功能的恢复和情绪健康，这就需要医生和病人重新认识卒中危害，重视卒中后情感方面的问题。
　　医生站：卒中后引起的抑郁有哪些特点呢？
　　韩璎教授：卒中后抑郁（post-stroked depression, PSD）的特点归纳起来有5个方面。第一：PSD，顾名思义，就是在卒中后才发生的抑郁，跟卒中有因果关系，卒中是因，抑郁是果；第二：PSD发病率高，可高达63.1％。第三：PSD影响病人日常生活能力，甚至远期预后。第四：PSD病程长，因而通常需要药物进行干预。第五：PSD漏诊率高，不易被发现，卒中后容易发脾气，家属会往往会认为，病人从健康到大病，心情不好，有落差，容易发脾气，或者睡眠颠倒等是正常现象，因而不会为此去就医，或者就医也不重视，不会及时给药干预，尤其对于基层医院的医生更应该重视。
　　医生站：由于卒中后抑郁不易被发现，那我们可以通过做什么检查及时发现它？
　　韩璎教授：PSD不像卒中后的嘴角歪斜、肢体瘫痪等容易为我们所发现，并重视，毕竟它是一种情感障碍，具有主观性，因而我们在诊断PSD时主要是通过询问病史和做相关的神经心理学量表评估病情，临床中我们常用汉密尔顿抑郁量表。一般来讲，我们应在卒中患者出院之前对其进行评估，并拟定好治疗方案，嘱家属回家后认真执行，要与康复训练同等重视，因为如果卒中后抑郁不能得到有效的控制，会影响康复的进程，影响患者的生活质量。
　　医生站：什么样的病人更应该引起我们的注意？
　　韩璎教授：所有卒中后病人都需要被监控有无抑郁的可能，尤其对卒中后残疾或者交流障碍的患者更应该提高警惕。
　　医生站：卒中后抑郁都有哪些表现呢？
　　韩璎教授：PSD具体的表现是多种多样的，概括起来有以下4方面：第一：情绪不稳定，莫名的哭或者笑，情感的控制力减低；第二个：性格改变,以前是个乐观积极的人，卒中后出现悲观消沉，不愿与人接触，变得内向；第三：躯体化障碍，也就是我们说的神经官能症，这个问题往往被忽略掉，患者感觉全身不舒服，比如头痛、头晕、睡眠不好、心慌、消化功能不良等，各种检查下来提示都是正常的，查不出不适的原因，或者各种莫名其妙的疼痛，不能用病理变化解释，不符合解剖定位。第四：认知功能障碍，卒中后的病人会出现记忆力减退，或者动作迟缓，反应迟钝。
　　医生站：医生一般依据哪些标准来诊断卒中后抑郁？
　　韩璎教授：在中国，我们主要依据“中国精神障碍（CCMD-3）诊断标准”对PSD进行诊断，包括3个方面的标准：
　　1）症状标准，以心境低落为主，至少包括以下9条中的4条：①兴趣下降，无愉快感。如以前喜欢打牌、下棋、跳舞，卒中后对这些不感兴趣；②精力减退或疲乏感，整天感觉很累，没有精神；③精神运动迟滞或激越；④自我评价过低、内疚感、自责：对生活丧失了信心，残疾后感觉自己什么都干不了，成了家庭的累赘；⑤联想困难、自觉思考能力下降：处理问题能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤的行为；⑦睡眠障碍：失眠、早醒或者睡眠过多。睡眠有问题时高度提示抑郁焦虑问题；⑧食欲降低或者体重明显减轻；⑨性欲减退或者性功能减弱。
　　2）病程标准：症状至少在2周以上。只是偶尔出现这些症状的，不予考虑。
　　3）排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非痛物质所致抑郁。比如老年痴呆晚期也可以出现抑郁。
　　因而如果卒中后的病人至少满足4条症状，症状超过2周并且排除了其它疾病所致的，就可以诊断PSD。?
　　医生站：治疗卒中后抑郁的药物这么多，对于病人来说选用哪些药更好？
　　韩璎教授：选用药物是没有固定的配方的，因为每个人都是一个独特的个体，有他自己的特性，医生会全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物耐受性、有无合并症等进行个体化治疗。
　　医生站：对于卒中后抑郁的病人来说是用1种药还是用多种药物效果好？
　　韩璎教授：一般不主张联用2种以上抗抑郁药；尽可能单一用药，只有在足量、足疗程和调药后仍无效果时可考虑2种抗抑郁药联合使用。
　　医生站：服用抗抑郁药有什么需要注意的事项？
　　韩璎教授：有的，这决定着症状能否全愈。一定要滴定给药：开始服药时剂量要小，逐步递增，摸索最小剂量，最大效果，待症状完全消失后，尽可能多维持一段时间，达到最小有效剂量，最大效果。小剂量不佳时，可根据不良反应和耐受情况，逐渐增量，仍无效时，可考虑换药；当药物达到有效剂量时需要维持一定的时间，不能马上减量，第一次的药物维持时间为6个月，无残留症状时可减量，减量时要也是需要逐步减量，否则会出现撤药反应，症状反弹或者进一步加重，症状复发，第二次用药的时间是2-3年，第三次用药时就需要终生服药。因而强调卒中后抑郁的急性期治疗是非常重要的，只有在急性期得到有效的控制才能避免症状的复发及终生服药的后果。
　　韩璎教授出诊：
　　详情及预约电话：010-59273289；18201403272