股骨粗隆间骨折内固定物的选择

    股骨粗隆间骨折是中老年人最常见得髋部骨折之一，在西方又被称为成人最后一次骨折。此类骨折得特点是：多见于中老年人；患者往往合并较多内科疾病如高血压、心脏病等；致病因素多为低能量、生活伤。骨折后，患者由于局部疼痛等因素往往需要长期卧床，这样给患者的日常生活和工作带来很大不便，且长期卧床会带来一系列并发症，如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等。粗隆间骨折的治疗目的是让患者导早期下床活动，从而最大限度地减少并发症。文献资料证明，保守治疗比手术治疗有较高的致残率和致死率。近年来随着高龄患者围手术期管理水平的提高及内固定器材的改进，此类骨折倾向于手术治疗。手术治疗得方法分为：髓外固定、髓内固定及外固定架。首都医科大学宣武医院骨科刘钊

一、髓外固定

1 动力髋螺钉（DHS：Dynamic hip screw）

DHS 是专门为股骨粗隆间骨折设计的内固定装置，贯穿骨折段的螺钉与安放在股骨上段外侧的钢板借套筒相连，加于股骨头上的载荷可分解为促使骨折段内翻和沿螺钉轴线下压的 2 个分力， 钉板的特殊连接方式可有充分的抵抗内翻分力，而保留使骨折线加压的轴向分力， 从而保持骨折部的稳定性。DHS 的内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板将骨折远近端牢固固定，抗弯强度强， 同时充许骨折端间嵌压和恢复内侧的内稳定性，并发症少， 曾被认为是治疗粗隆间骨折“金标准”。

DHS可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压， 但是由于其偏心固定特点， 不能通过股骨距传递压缩应力， 容易产生螺钉弯曲折断现象。同时由于 DHS 是钉板结构， 位于股骨张力侧， 承受的折弯力大， 抗压应力落到内固定器上， 容易造成骨折处畸形或内固定失败。DHS的相对禁忌症是大转子外侧皮质的进钉点粉碎或大转子处呈冠状面骨折者不可用 DHS。DHS的劣势：① 结构上无有效的抗旋转作用，它不能有效地防止骨折段旋转移位；；② 骨质疏松者， 特别是股骨距的完整性遭到破坏时，易发生螺丝钉从骨质中切割而出，导致内植物失效。目前，较为公认的建议是稳定得股骨粗隆间骨折使用DHS。

2 动力髁螺钉（DCS ：Dynamic condyle screw）

DCS 是具有加压与滑动双重功能，可使骨折沿滑动的拉力螺丝钉滑动而对骨折端产生加压， 促使骨折端有应力刺激而加快骨折愈合。 DCS 置于股骨上端外侧，起到张力带作用，器械简单， 操作方便， 且不暴露骨折端， 保护了骨折的血运，切口创伤小， 出血少，符合生物固定的原则。

 因 DCS 角度设计为 95°， 固定在大粗隆的下半， 减少了螺钉的切割股骨头的并发症。对于Ⅲ型和Ⅳ型粗隆间骨折，因涉及后内侧粉碎骨折，易发生髋内翻和股骨头后倾， 使内固定失去稳定作用。在处理这些类型骨折时， DCS 较 DHS 有明显的优越性， 通过 DCS钢板上面的两孔拉力螺钉， 较容易复位及固定后内侧的骨折块， 使内固定强度提高。部分学者认为对股骨近端内侧有缺损的Ⅲ型和Ⅳ型骨折，小粗隆明显移位者，应该应用DCS予复位后用拉力螺丝钉内固定，这样可明显增加端稳定性， 使机体功能恢复良好，便于患者早期负重动能断裂。

3 LISS钢板（Less Invasive Stablisation System）

LISS 钢板作为一项新的内固定技术目前广泛应用于复杂股骨远端骨折和胫骨近端骨折，其是治疗复杂股骨远端和胫骨近端骨折一种非常有效的内固定方式。

老年人的股骨粗隆间骨折往往骨质疏松严重，股骨矩受损，以不稳定骨折多见。DHS或DCS固定可以维持角稳定性，但其不仅要求加压钉入点皮质完整，且其抗旋转能力差，即使可以通过加用1枚长拉力螺钉平行打入纠正这一不足。但加压钉对于本来就疏松的骨外侧皮质的破坏极大，解剖型钢板操作简单，骨折复位良好，但螺钉和螺孔之间有微动，而且螺钉之间负荷不均，压力负荷下容易出现松动、 钢板断裂以及骨折再移位和螺钉的拔出，不宜早期功能锻炼。

 LISS恰好解决了以上内固定物本身所固有的局限性，5mm粗螺钉和宽大的钢板构成的锁定装置使其对骨折端达到牢固的一体式固定，起到一个稳定支架的作用，不仅能维持颈干角，防止髋内翻，而且避免了螺钉的拔出、 断钉和钢板断裂。LISS主要优点是：① 股骨 LISS接骨板从生物力学和解剖结构上能满足股骨近端骨折内固定要求。② LISS接骨板依靠骨、 板间的相互锁定以达到稳定的目的， 避免了钢板对骨膜的压迫，保护骨膜血供， 骨折愈合的生物环境好。 骨、 钢板之间相互锁定，可防止成角并增加螺钉内固定的稳定性与抗拔力。

二、髓内固定

1亚太型股骨近端髓内钉（Asian Intramedullary Hip Screw ， Smith-Nephew，简称亚洲钉）

亚洲钉（Asia IMHS）是针对股骨近端骨折的一种髓内型固定设计。主钉近端直径 16。25 mm，拉力螺钉直径 11。0mm，主钉近端外翻4°，便于由大转子尖端入钉，椭圆孔的设计可提供远端锁钉的动态或静态固定，术中可灵活地选择性使用。股骨头内只需拧入一枚直径11。0mm的拉力螺钉，简化操作，缩短手术时间的同时减少了患者及术者暴露于放射线的次数；由于滑动套管的存在，使得拉力钉的力学传导呈逐步递减分散趋势，并且可以使用加压螺钉与套管之间的相对作用而使得骨折端在术中获得加压。

髓内髋螺钉（IMHS 亚洲钉）很好的结合了拉力螺钉和髓内固定技术，尤其在术中可以适当加压，减少了尾端的退出和术后局部疼痛的发生率。另外，亚洲钉设计有一套筒，对拉力螺钉的钉长有一定的容错性，可以使得长度达到最佳，在治疗老年股骨粗隆间骨折，具有一定优势

2  PFN-A（proximal femur nail- antirotation，AO）

PFNA 的组成及特点：① PFNA 髓内钉近端直径为 17 mm，近端 6 °外翻弧度， 与股骨近端的解剖形态相符合， 股骨远端不需扩髓便可插入。远端锁钉与主钉远端距离较长， 远端设计成屈曲减压凹槽，减少了应力集中，降低了股骨骨折的发生率。远端锁定可行静态( 斜形)或动态交锁。② PFNA 系统有多个不同直径的主钉可供选择， 可以避免扩髓。标准的髓内钉长度为 240 mm， 最小为 170 mm， 较短长度为 200 mm。加长型的PFNA 长度为 300、 340、 380、 420 mm， 对于转子下骨折及合并股骨中上段骨折患者可选择不同长度的 PFNA 主钉。③ 最特殊的部件在于近端锁钉前端带有螺旋刀片， 其长度为 80~ 120mm。当打入 PFNA 螺旋刀片时，螺钉周围的骨质不是被祛除而是被螺旋刀片压实， 从而获得很好的锚合力，这点在老年骨质疏松性骨折得病人中就显得及其重要。

 PFNA 与传统得股骨近端髓内钉（PFN）相比较，优点如下：① PFNA 近端锁钉只需钻入 1 枚，而 PFN 需钻入近端拉力螺钉和防旋螺钉， PFNA 透视时间及次数明显减少， 同时由于操作简单， 手术时间相应缩短， 术中出血也减少。② PFNA 的螺旋刀片锤入骨质疏松患者的股骨颈内， 可以很好地填压骨质， 从而获得很好的锚合力，和螺钉系统相比， 移除骨质较少， 能抵抗旋转及轴向作用力。而 PFN 在拧入螺钉时， 螺纹很容易被损坏， 因此螺钉与骨质的锚合力也较差。③ 对于股骨颈较小的患者，PFN 近端的 2 枚锁钉的设计使得其使用受到一定程度得限制。

三、外固定架固定

外固定架治疗股骨粗隆间骨折是一种介于手术与非开放手术之间的固定方法。股骨粗隆间骨折多为老年患者，伴有较多得内科疾病。对于手术耐受能力较差，手术风险大的患者，因手术损伤较大。

外固定架固定具有以下优点:①创伤小:不需手术切开， 失血少，对骨折局部血运几乎无破坏； ②固定可靠，外固定支架稳定可靠， 符合生物力学要求；③ 手术时间短；④ 早期活动，术后即可行股四头肌收缩功能锻炼，可早期坐起行床上功能锻炼，减少卧床而引起的肺部感染、下肢血栓等并发症；⑤ 骨折愈合后拆除外固定架简单， 不需二次手术。

外固定架治疗在一定程度上更适合全身情况差的高龄患者。外固定架在实际应用中应注意的问题：力求良好的复位， 虽然高龄患者对骨折复位的要求不是特别高，但骨折的复位效果，特别是小转子的复位情况是术后骨折是否稳定的关键。

参考文献

1 Parker MJ， Handoll HH。Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults。 Cochrane Database Syst Rev。 2010 Sep 8；(9):CD000093。

2 Haidukewych GJ。Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results。 Instr Course Lect。 2010；59:503-9。

3 Butler M， Forte M， Kane RL，et al。Treatment of common hip fractures。Evid Rep Technol Assess (Full Rep)。 2009 Aug；(184):1-85。

[1] 作者：刘利民  首都医科大学宣武医院骨科 100050   E-mail：liulimin@medmail。com