乳癌术后胸壁，乳房和腋窝的慢性疼痛是临床的常见问题，我们针对术后患者展开了这项调查，如果您有类似的不适，请填写此表格，并将结果反馈给我们，我们将针对您的问题作出解答。希望能对您有所裨益。首都医科大学宣武医院普通外科王晓辉

调查问卷

年龄        ，手术时间         年    月   

为了更好的为您治疗, 请您用几分钟完成这份调查问卷

1.       您接受的是哪种手术？

□ 保乳手术 □乳房全切除

2.       您的腋窝的手术方式是？

□ 腋窝前哨淋巴结活检 □腋窝淋巴结清扫

3.       您接受化疗的时间是？

□ 术前 □术后 □术前术后均化疗

4.       您接受过放疗吗？

□ 是 □否

5.       您在手术前是否有乳房区域, 侧胸壁, 腋窝或上肢有疼痛感? （乳房区域的定义是：接受手术的乳房或者是全切除乳房后的胸壁）

□ 是 □否

6.       您是否在手术后存在手术这一侧的乳房区域, 侧胸壁, 腋窝或上肢有疼痛感?

□ 是 □否

如果没有,请直接回答第19题

7.       如果是, 请您选择感觉疼痛的位置(可以多选)

□ 乳房的区域 □侧胸壁 □腋窝 □上肢

用数字分级法0-10代表不同程度的疼痛， 0为无痛， 10为剧烈的疼痛。  1-3：轻度疼痛；    4-6：中度疼痛；  7-10: 重度疼痛. 请您为自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

8.       如果您的疼痛位置是乳房区域，请您为自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

□ 0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10

9.       如果您的疼痛位置是乳房区域，请问疼痛发作的频率是?

□ 每天或者几乎每天 □每周1-3天 □偶发

10.  如果您的疼痛位置是侧胸壁，请您为自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

□ 0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10

11.  如果您的疼痛位置是侧胸壁，请问疼痛发作的频率是?

□ 每天或者几乎每天 □每周1-3天 □偶发

12.  如果您的疼痛位置是腋窝，请您为自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字

□ 0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10

13.  如果您的疼痛位置是腋窝 ，请问疼痛发作的频率是?

□ 每天或者几乎每天 □每周1-3天 □偶发

14.  如果您的疼痛位置是上肢，请您为自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字

□ 0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10

15.  如果您的疼痛位置是上肢，请问疼痛发作的频率是?

□ 每天或者几乎每天 □每周1-3天 □偶发

16.  在过去的3个月内，你是否因为上述疼痛而到医院就诊？

□ 是 □否

17.  你是否曾经因为上述疼痛而服用止痛药物？

□ 是 □否

18.  你是否曾经因为上述疼痛而接受了其他治疗，例如理疗，按摩，针灸等？

□ 是 □否

19.  您是否在手术这一侧的乳房区域, 侧胸壁, 腋窝或上肢有感觉障碍，不舒服等?

□ 是 □否

如果没有,请直接回答第21题

20.  如果是, 请您选择感觉障碍或者不舒服的位置(可以多选)

□ 乳房的区域 □侧胸壁 □腋窝 □上肢

21.  您是否经常会有身体其他部位的疼痛，例如腰背部疼痛，头痛等？

□ 是 □否