肝癌射频消融的技术及疗效评价方法(发表于中华肝胆外科杂志)

王悦华，刘家峰，李非，李昂，刘强，刘东斌，刘殿刚首都医科大学宣武医院普通外科王悦华

首都医科大学宣武医院普外科   北京100053

摘 要

目的：总结肝癌射频消融（RFA）的临床经验并探讨评价RFA疗效的方法。方法：对49例肝癌病人进行了统一方案的RFA治疗，其中男43例，女6例;年龄39～72岁，平均(56.4±9.3)岁。肿瘤直径1.5～10cm，其中≤3cm16例，3.1～5cm15例，＞5cm 18例。按肝功能Child-pugh分级，A级41例,B级8例。病理诊断为肝细胞癌44例，胆管细胞性肝癌5例。采用RITA射频消融肿瘤治疗系统（RF-1500）行RFA。在RFA后3～4周常规行CT及TACE，以评价肝癌RFA的效果及巩固疗效。结果：全部病例RFA术后恢复顺利，总体1、2、3年生存率为77.5%、56.5%、44.0%，肝癌RFA后3～4周，AFP阳性者（≥25μg/L）者转阴率62.9%（22/35）。改进的肝癌RFA方法可对直径5cm以下的肿瘤进行比较彻底的消融，≤5cm者1、2、3年生存率为100%、79.6%、61.9%。将肝癌消融近期疗效分为三个级别，RFA术后获得根治性消融（19例）、亚根治消融（9例）、姑息性消融（21例）者2年生存率分别为85.7%、60.0%、24.3%。结论：
肝癌RFA相当于从机能上切除了肿瘤，肝癌消融近期疗效三级分类法可以比较客观地评价RFA的效果，以指导辅助治疗的选择。

关键词：癌，肝细胞；射频消融（RFA）；生存率；治疗效果

本课题受国家自然科学基金资助（ 项目批准号：30772122）。（见附页信息）

    [第一作者] 王悦华，1965年出生，男，河北滦南县籍，医学博士，副主任医师。电话：13301371938,
010-83198732，E-mail: wangyuehua301@sina.com

Techniques of radiofrequency ablation for unresectable
primary liver cancer and outcome evaluation

WANG Yuehua, LIU
Jiafeng, LI Fei, et al. Department of general surgery, Xuanwu Hospital, Capital
Medical University, Beijing 100053, China.

E-mail: wangyuehua301@sina.com

Abstract

Objective: To summarize the
experience in treatment of unresectable primary liver cancer (PLC) with
radiofrequency ablation (RFA) and evaluate the outcome. Methods: Over a 3-year period, 49 consecutive patients with solitary or
multinodular PLC (Child-Pugh class A or B) underwent RFA. Histopathologic types
were of hepatocellular carcinoma in 43 cases, and of cholangio-carcinoma in 6. The
tumor size was 1.5 - 10.0cm. RFA was performed by a RITA expandable electrodes
device（RF-1500） followed by
TACE administration 3 - 4 weeks later. Local efficacy was evaluated with computed tomography (CT) performed at an average of 4 weeks
after RFA treatment and then during follow-up. Results: There were no severe complications after RFA for all the
patients. The total  1, 2 and 3-year survival
rates were 77.5%, 56.5% and 44.0% respectively.
Tumors no more than 5cm in
diameter could be ablated inside out. The
1, 2 and 3-year survival rates were 100%、79.6%、61.9%
respectively. The treatment response of RFA were assessed as curative
ablation （complete
tumor ablation with  0.5 - 1cm ablative
margin）in 19 cases，sub-curative ablation（complete tumor ablation with less
than 0.5cm
ablative margin） in 9 cases，non-curative （noncomplete） ablation  in 21 cases. The 2-year
survival rate was 85.7%, 60.0% and 24.3% respectively,
in patients with different types of response. Conclusion: RFA has similar
effect as resection of PLC on small tumors. The classification method for the evaluation
of RFA display the results in 3 grades, and it is useful for the selection of
adjuvant therapy.

Keywords: Carcinoma，hepatocellular; Radiofrequency
ablation; Survival rates; Treatment outcome

    外科手术切除曾是唯一有望治愈肝癌的手段，并取得了良好的效果[1，2]，但是由于多数肝癌病人伴有肝炎、肝硬化等严重肝病，使总体肝癌手术切除率只有10%～15%，有更多的肝癌病人需要手术切除以外的治疗方法。肝癌射频消融（RFA）自1995年Rossi[3]报道以来，在肝癌治疗中得到了广泛的认可[4，5]并在小肝癌的治疗中得到了推广应用，但是较大肝癌RFA后复发率高[6]，对大肝癌RFA还存在较多分歧。作者等自2001年始已开展肝癌RFA200余例，并自2004年始设计研究了肝癌射频消融的应用技术及临床疗效评价方法，现报告如下：

临床资料与方法

1.1病人资料

本研究选择不适于或不愿意接受手术切除的肝癌病人，并符合以下条件：肿瘤限于肝内、没有肝外转移灶，最大肿瘤直径不超过10cm，肝静脉或门静脉主干没有癌栓，肝功能Child-Pugh分级为A级或B级。自2004年4月至2007年3月，符合上述条件者共49例，其中男43例，女6例，年龄39～72岁，平均56.4±9.3岁。肿瘤直径1.5～10cm，其中≤3cm者16例，3.1～5cm者15例，＞5cm 者18例。单发肿瘤病人30例，多发者19例。按肝功能Child-pugh分级，A级41例或B级8例。其中8例RFA前曾行1～3次经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）。

1.2确诊方法

临床诊断符合2001年中国抗癌协会修订的“原发性肝癌的临床诊断标准”[7]，其中甲胎蛋白（AFP）≥400μg/L19例，25～400μg/L16例，≤25μg/L14例，均有超声、CT或MRI诊断。经皮穿刺活检7例，术中穿刺活检或切取组织活检42例，病理诊断肝细胞癌44例，胆管细胞性肝癌5例。

1.3 射频消融方法

采用美国RITA射频消融肿瘤治疗系统（RF-1500），其基本性能为每针消融获得的球形消融灶最大直径为5cm。从微创和疗效两个方面来选择RFA的途径：对于病灶5cm以下位于肝组织内且远离第一和第二肝门者，采用超声引导下经皮肝穿刺RFA，共7例；对于5cm以下且位于肝脏表面者，在腹腔镜下RFA，共9例；其它33例均经开腹手术行RFA。根据肿瘤大小、病灶多少、肿瘤位置确定射频参数，包括穿刺点的选择、射频范围、射频次数和持续时间。对于直径3cm以下肿瘤采用单针次消融，对于3cm～5cm肿瘤采用多次叠加的方法，基本方案是采用肿瘤消融3层6针布针方案（图1）消融获得5cm～7cm的目标消融灶。对于大于5cm的肿瘤，采用更多针重叠的消融方法。因合并脾功能亢进同时进行脾动脉结扎者8例、合并胆囊切除者4例、胆管切开取癌栓者2例。

图1 肿瘤消融3层6针布针方案：单针消融半径r、目标消融半径R、单针消融中心离肿瘤中心的距离X之间的关系为：r2 =R2/2+(R/21/2-
X)2，所以，X=R/21/2-(r2-R2/2)1/2，为获得7cm的目标消融灶，X为2.1cm，中层消融4针，深层和浅层各消融一针。

为了增加肝癌RFA的疗效，我们在开腹RFA时采取了如下措施：①游离肝脏，注意保护胆囊（或切除胆囊）、肝内大血管、胃肠道和膈肌；②结扎肝门血管以外来源的肝癌侧枝循环血管，如粘连的膈肌血管、胃网膜等；③在RFA过程中短暂地阻断半肝血流、对肝中叶者短暂阻断全肝血流；④第一针对着血管进入肝段的方向穿刺RFA，最终达到肿瘤所在肝段或联合肝段的消融，但距肝门部脉管二级分枝2cm以上；⑤对于紧靠肝门部大胆管的肿瘤，向胆总管内插入细导管灌注低温生理盐水降温，避免胆管烧伤；⑥采用实时超声术中监测，灵活选择穿刺点及进针方向。

1.4 疗效评价方法

经超声或CT影像检查判断局部消融程度，①完全消融：对单发小肝癌（5cm）完全消融，消融范围达到肿瘤根治原则要求的0.5～1cm消融边缘（一般情况要求1cm，靠近大血管侧0.5cm）；②基本完全消融：单发肿瘤或3个病灶以下，最大5cm，全部肿瘤获得消融，但消融范围达不到0.5cm消融边缘；③消融不全：上述两类病灶的情况，大部分肿瘤获得消融，但有明确的肿瘤边缘残留；或多于3个病灶的肝癌，无论如何消融；或任何类型的肝癌已伴有转移灶、癌栓，无论如何消融。

作者等把肝癌分期、局部射频消融的程度与治疗效果相结合，将肝癌射频消融后近期疗效分为根治性消融、亚根治消融和姑息性消融三个级别以指导疗效评价，具体标准如下。在RFA治疗后1～2月随诊检查判断近期疗效的标准为：①根治性消融：肿瘤标记物AFP降至正常（AFP在RFA前升高者）；CT、MRI或 DSA影像显示病灶得到完全消融、有0.5～1cm根治性消融边缘；无残癌，无子灶；②亚根治消融：肿瘤标记物显著下降，达到或接近正常；CT、MRI或 DSA影像显示病灶得到基本完全消融、但是根治消融边缘不足0.5cm；无残癌，无子灶；③姑息性消融：肿瘤标记物无论如何变化；CT、MRI或 血管造影可见病灶消融不全，或有残癌、癌栓、肿瘤子灶等。

1.5随诊复查及治疗

在RFA后4周后复查肝功能、血常规、AFP，行增强CT或增强MRI扫描，常规行一次TACE，以评价肝癌RFA的效果及巩固疗效。采用Seldinger法进行肝动脉造影及TACE。每例碘化油用量5～15ml，化疗药采用5-氟尿嘧啶500mg～1000mg，丝裂霉素16～20mg，阿霉素40～60mg。其中30 mg阿霉素与碘化油充分混合乳化后使用。对于射频消融不彻底或存在复发、转移者，每2～3月再行TACE1次。两组疗效评价方法间的相关性采用一元线性相关分析，随访6个月～3年，采用寿命表法计算累计生存率。

结果

2.1 总体疗效

全部病例在RFA后肝功能均有轻度损害表现，但无黄疸发生，均康复出院，无手术死亡，无严重并发症，出现腹水超过1周者6例，经保肝治疗后好转。总体1、2、3年生存率为77.5%、56.5%、44.0%，其中肿瘤直径≤5cm者1、2、3年生存率为100%、79.6%、61.9%。

2.2 局部肿瘤RFA的程度

  改进的肝癌RFA方法可对直径5cm以下的肿瘤进行比较彻底的消融，对于更大肿瘤，则需更多针次重叠和较长时间的RFA，最长一例RFA用时达6小时。术中超声可在三维立体空间观察消融情况，判断射频消融的范围并估计局部消融程度。根据术中评价完全消融 21例、基本完全消融10例、消融不全18例（表1）。

表1  肝癌射频消融的程度与近期疗效

局部消融程度

近期疗效

合计

根治性消融

亚根治消融

姑息性消融

完全消融

18

3

0

21

基本完全消融

1

6

3

10

消融不全

0

0

18

18

合计

19

9

21

49