我们经常可以碰到自己的亲人摔成股骨颈骨折。送进医院后，无一例外的都要面临是否要手术治疗的选择。此文的目的是试图对遇到此选择的时候有个参考。新疆医科大学第五附属医院骨科周孟瀚

1股骨颈骨折，不做手术股骨头会不会坏死

几乎所有的医生在术前与家属谈话时，都会告知家属，股骨颈骨折后，股骨头会坏死。其实不会的（除了骨折线经过股骨头）。股骨颈骨折后，如果不做负重活动，股骨头是不会坏死的。股骨头的血液供应途径主要有两个。一个是中央动脉。供应股骨头顶部的血液。另一个途径是关节囊的小动脉，供应股骨头边缘的血液。两条途径的血管之间有交通。因此骨折后，只要不负重，骨折断端之间不摩擦挤压，股骨头不会坏死。

其实股骨头是否坏死并不重要，重要的是股骨颈骨折后是否还能行走，手术的目的不是防止股骨头坏死，而是行走。

因此，因为股骨头坏死而手术的理由不能成立。可股骨头坏死后确实影响行走。股骨颈骨折自行愈合后，是不会一定出现股骨头坏死的。

2股骨颈手术后不一定可以提高生活质量

手术的理由要根据骨折者受伤之前的情况来考虑。

如果受伤之前是健康人，行走自如，应该考虑手术治疗。手术的目的就是能行走。

如果受伤之前就是偏瘫，断的几乎都是瘫痪的一侧。没有必要手术治疗，因为即使手术，也不能行走。

如果跌倒以前没有发现有神经疾患，而跌倒的原因是突发的神经、肌肉疾患，也没有必要手术。

手术所能提高的生活质量就是能行走，不是能恢复术前的行走程度，而是打了折扣的行走。

如果患者术前是高龄，虽然能自主活动，但已经步履蹒跚，术后也未必能行走。这样的老人之所以摔倒，就是因为部分肌肉力量不足，不协调。因此不必手术。

如果术前是青壮年，没有神经、肌肉疾患，则应该考虑手术治疗。

之所以有些病人经过手术治疗，术后仍不能活动，就是在手术前没有考虑病人术后能否活动。

3股骨颈骨折不愈合的原因

主要是不易固定。这是生理结构决定的。股骨颈在不负重的情况下，承受的是来自整个下肢的扭力。根据杠杆原理，下肢的任何轻微活动，传导到股骨颈处都已经被放大。所以导致股骨颈骨折后，股骨颈不易对合和牢固固定。即使是内固定，经过一段时间，也可能松动，

如果能有牢固的髋关节固定方法，股骨颈骨折是可以愈合的。只是目前除了内固定，外固定都不牢固。而内固定却更容易形成股骨头坏死，影响术后行走。

4股骨颈骨折后股骨头坏死的原因

股骨颈骨折后出现股骨头坏死最常见的原因是手术。股骨头是松质骨构成，仅在关节面处有一薄的硬皮。硬皮表面覆盖一层软骨和一层滑膜。硬皮骨包裹的是蜂窝样的松质骨。松质骨内充满血液和红骨髓。

内固定时要在股骨头钻孔，这是股骨颈骨折损伤基础上人为地造成松质骨再次损伤。拧入孔中的螺钉的螺纹对股骨头松质骨形成第三次挤压、切割性损伤。后两次损伤是在几乎同一时间出现。所有骨的损伤处都要出现骨的液化，和再生瘢痕。再生的骨瘢痕不是原来的松质骨，而是纤维杂乱的密质骨。也就是所谓“骨瘢痕”。密质骨与松质骨相间存在，受力时力的传递不一样，松质骨会发生细微骨折，细微骨折愈合形成新的瘢痕骨。新旧瘢痕骨之间的间隙就是股骨头碎裂的基础。一般内固定螺钉要用三根。三根螺钉的聚合直径大约相当于股骨头直径的三分之一。如果分散开，互相有一定距离，每根螺钉所形成的钉道骨瘢痕直径大约等于螺钉直径的一倍，三根螺钉形成瘢痕骨的范围接近股骨头的一半还多。等于股骨头已经坏死一半了。如果三个螺钉都靠近股骨头关节面，股骨颈骨折术后股骨头坏死几乎就是必然了。

其次才是骨折的位置，骨折线越靠近股骨头，坏死的可能性越大。这是因为越靠近股骨头，除去骨断端形成的瘢痕骨，股骨头的正常骨组织剩余的越少。

所以手术治疗股骨颈骨折是股骨头坏死的主要原因。

5股骨颈骨折手术的选择

由于髋关节固定不牢固，股骨颈骨折后，很难愈合，影响行走。因此股骨颈骨折后都应该考虑手术治疗。

在适合手术的病人中，手术治疗的方法选择，要视病人的年龄和体质而定。

年轻，体质好的病人，有长时间卧床的基础（身体条件好）和骨愈合基础，应首选牵引复位和简单的内固定。术后持续牵引，静待愈合。内固定最好选克氏针或斯迪曼氏针，这种钢针没有螺纹，损伤小，对小儿骨骺影响最小。不会影响股骨颈生长。形成的骨瘢痕钉道细窄，对股骨头影响最小。缺点是没有螺纹的阻力，固定不牢固，容易使骨折断端移位。所以仍需牵引固定。牵引固定仅能相对固定，也不能牢固的固定髋关节。因此很容易形成股骨颈不愈合。

如果选螺钉、三翼钉、或直径在10毫米的螺钉固定，虽然内固定相对牢固，容易形成股骨头骨坏死。

复杂点的内固定是在股骨颈断端带肌蒂骨移植。缺点是固定不可靠。骨愈合费时较长。

除了前述的病人以外和前述固定失败的伤者，都应该考虑进行人工髋关节置换，这种手术的优点是卧床时间短。缺点是有一定使用时间，年轻人需要再次更换。体质排异性强的人会有异物反应，甚至感染（即使是是手术操作过程都是无菌的）导致手术失败。

6股骨颈内固定术后的固定物是否取出？

根据前面所述股骨头坏死的原因，如果固定物距离髋臼10毫米以上，我个人认为不取出为好。因为内固定取出后遗留的骨钉道不均匀瘢痕不能承受股骨头传递的压力，会发声碎裂塌陷。距离髋臼小于10毫米的内固定物应该取出（这种情形的股骨头坏死基本会出现），免得发生骨坏死塌陷后，露出股骨头的螺钉损坏髋臼。

现在骨复位设备和内固定物的发展，虽然提高了股骨颈骨折的骨愈合率，对股骨头坏死仍没有很好的方法。虽然可以考虑在骨盆和股骨干之间使用外固定支架，不用内固定，这样可以减少股骨头坏死的情况。只是目前这种支架仅是设想，尚未问世。