2 以老年髋部骨折救治为契机，探寻适合国人的标准化流程新疆医科大学第六附属医院骨科王成伟

某种疾病治疗的标准化流程又称为治疗指南，它往往是多中心、大样本、随机对照前瞻性研究或循证医学的结果，是一个国家医疗水平成熟的标志之一。澳大利亚早在2010年就提出了髋部骨折的治疗指南，并根据临床实践不断进行更新。虽然我国老年髋部骨折患者数量庞大，但在治疗指南方面仍然处于起步阶段。尽管如此，国内一些专家已经敏锐地意识到了问题的严重性，并且率先进行了探索。张长青教授率先建立了老年髋部骨折绿色通道，以“急诊评估与准入，麻醉会诊与准备，术后监护和康复”为工作核心，力求使>65岁的老年髋部骨折患者经绿色通道在伤后48 h内接受手术。这种绿色通道的核心理念是通过建立多学科协作团队做好老年髋部骨折患者的围术期处理。Marcantonio等建立了积极的老年咨询团队，重视处理老年髋部骨折患者的水电解质失衡、疼痛等一系列围术期问题；并采取早期拔出尿管，鼓励患者早期下地活动，预防性给予低剂量氟哌啶醇等措施，使谵妄的发生率降低了22%。Lundstrom等则专门建立了老年骨科病房，对患者进行专业化诊治，降低了褥疮、泌尿道感染、谵妄等合并症的发生率。受到这种医疗模式的启发，笔者所在的医院于2012年在国内率先成立了老年骨科病房，提出了多学科医护合作诊疗模式治疗老年骨折，即“每位患者一入院即由多学科诊疗团队对患者全身情况及专科病情进行综合性评定（入院评估），并在24 h内针对特定患者制定个体化综合诊治和康复训练方案，并根据患者病情变化随时进行调整。术前会同麻醉科医师制定麻醉方案（术前评估），术后当天即开始有针对性进行功能训练，鼓励患者早期离床。”这种多学科医护治疗模式具体表现在：(1)对围手术期老年髋部骨折患者加强营养支持；(2)补液时注意出入量，一定要做到“出大于入”，避免迅速补血补液造成的心衰；(3)注意保持水电解质平衡；(4)手术应该争取在伤后24～36 h内进行，手术要力求简单，以微创为方向；(5)术后鼓励患者早期功能锻炼，回病房即开始行连续被动训练（continuouspassive motion, CPM）和足底泵等功能锻炼，术后第1天包括坐起，肺部功能锻炼，下肢肌肉等长收缩。术后第2天坐床缘，双下肢摆动练习，逐渐直腿抬高等练习。第3天包括站立及使用辅助器械（助行器等）情况下进行双下肢非限制性负重，逐步过渡到移步及行走，摔倒的预防方案也作为术后早期功能锻炼的一部分；(6)术后应用低分子肝素预防深静脉血栓，可按常规给予6 000U/次，2次/d。但对于心脏瓣膜置换术后常规抗凝的患者，需要联合血液内科、心血管内科会诊，寻找最佳的抗凝方案；(7)大部分患者首选采用区域阻滞麻醉，减少术后并发症，必要时全麻，插管全麻患者术后往往多痰或排痰困难。老年骨科成立一年多来，宋朝晖等共诊治老年粗隆间骨折297例，将其与前一年在普通骨科病房诊治的136例患者进行对照。发现实验组合并症检出率明显提高，围术期并发症显著下降，卧床时间缩短。提示在大型骨科专科医院建立老年骨科专科病房，探索老年髋部骨折治疗标准化流程具有重要的现实意义。

杨宗酉等较为详尽地介绍了股骨颈骨折治疗的现状和不足，不但对以股骨颈骨折诊治为课题的研究生具有很好的帮助，对临床骨科医师也有较好的参考价值。刘勃医师的Pipkin IV型骨折治疗策略及疗效分析从严格意义上讲不属于髋部骨折的范畴，但其收集35例Pipkin IV型骨折患者的资料难能可贵，且随访时间较长，最长达84个月。他通过对不同手术方式的选择和预后之间的关系为我们今后处理这类棘手骨折提供了较高的参考价值。

3 展望

今后我国老年髋部骨折乃至整个老年骨科的发展核心是建立多学科协同治疗中心，而建立老年创伤骨科专科病房无疑是实现这种多学科合作的最佳实现形式。在不久的将来，甚至会出现专业化的老年骨科医院，以适应我国迅速老龄化的趋势。此外，“老年骨折绿色通道”的理念对于指导老年骨折的急诊处理具有积极意义，是未来的发展趋势之一。总之，我们坚信通过中国骨科医师的努力，我们必将实现老年骨折患者的“医护康复一体化治疗”，探索出适合中国国情的老年骨折诊疗指南，从而在世界骨科舞台上拥有中国自己的声音。