摘要 目的:探讨脾切除联合贲门周围血管离断术的改进方法。方法:采取改进的原位脾切除术，在保持脾脏原位状态下紧贴脾脏离断脾蒂及脾周韧带，最后离断脾上极的胃短血管。在贲门周围血管离断时采取紧贴胃及食管分离的选择性血管离断术，保留迷走神经前后干。经脾静脉插管并于术后向门脾静脉内持续滴注肝素盐水以预防门静脉系血栓形成。结果: 用该法治疗31例，术后门静脉自由压力（FPP）平均下降8cm水柱，手术出血量平均420mL,无手术死亡，术后近期无胃排空障碍及门静脉系血栓形成。随访12～36个月, 无复发出血及肝性脑病, 术后6个月彩超发现门静脉矢状部血栓3例（9.68%）。结论:三贴近法脾切除加贲门周围血管离断术出血少，可有效降低门静脉压力；经脾静脉插管滴注肝素盐水可有效降低术后门静脉血栓发生率。宁夏回族自治区人民医院肝胆外科田明国

关键词  门静脉高压症   原位脾切除术    选择性贲门周围血管离断术  门静脉血栓  三贴近法

自2005年1 月以来，我们对31例门静脉高压症患者实施了改进的脾切除联合贲门周围血管离断术，效果满意,报告如下。

1 　临床资料

1. 1 一般资料　本组共31例,其中男21例,女10例,年龄28～58岁,平均43岁,均为肝炎后肝硬化患者,伴不同程度脾肿大及脾亢。既往有食管胃底曲张静脉破裂出血病史者19例，急性食管胃底曲张静脉破裂大出血行急诊手术8例,另4例经内镜检查发现有重度静脉曲张伴红色征。31例中肝功能Child A级17例,B级12例,C级2例。

1. 2 操作方法　（1）原位脾切除：采取左肋缘下斜切口进腹，经胃网膜右静脉插管至门静脉主干,分别于切脾前、切脾后及断流后采用玻璃水柱法测自由门静脉压力（FPP）。于胰腺上缘结扎脾动脉, 沿胃大弯向左侧切开胃脾韧带直至全部离断脾上极胃短血管,此后步骤同孙文兵介绍的原位脾切除方法1。当遇到脾上极与胃底紧贴时，则按自前向后、自下向上的顺序紧贴脾脏离断脾周韧带及组织，遇血管先结扎后切断，最后紧贴脾上极夹一把长弯血管钳，在血管钳的脾侧剪断胃短血管，移除脾脏。（2）选择性贲门周围血管离断及保留迷走神经：从食管左侧向右向上剪开食管前浆膜至膈肌处,分离出并提起迷走神经前干，切断其发向贲门及食管下段的各分支。迷走神经游离后再根据文献报道的选择性血管离断方法2，3 紧贴食管及胃离断食管下段及上半胃周围的血管。（3）脾静脉插管：将7F硅胶导管经脾静脉下极属支插入, 插入深度5cm，将导管从脾静脉属支上双重打结固定，从左上腹壁引出，腹腔段的导管用后腹膜缝合覆盖, 以防术后因肠管蠕动或拔除引流管时将其拖出。在体外将导管与给药泵连接，拟于术后应用抗凝剂。

术后如无明显渗血，经检测无明显凝血功能障碍，血小板计数达到40×109/L以上时开始经脾静脉输注肝素盐水。将肝素盐水100ml(含肝素钠50000单位)注入静脉自控镇痛泵内，设置输注速度为0.5ml/h，持续输注2周以上，3-4 周后拔管。如血小板数量明显升高，给予肠溶阿司匹林及潘生丁口服，直至血小板降至正常为止。

2 　结　果

31例患者手术时间180～260（220±126）min。术中出血量350～1150(420±438)ml。手术出血多来自食管、胃底周围血管离断时，而脾脏切除出血很少。术后FPP均较术前下降，下降幅度5～13（8±3.5）cm水柱。术后发生轻度肝性脑病2例、胸腔积液2例均经保守治疗后治愈，无手术死亡，手术近期无胃排空障碍及门静脉血栓形成。脾静脉置管抗凝后无出血及导管并发症发生。分别于术后3周、6个月、1年、3年进行超声多普勒随访检查, 全部病例在6个月内得到随访，术后1年和3年随访率分别为87.1%(27/31)和75%（18/24）。术后6个月发现门静脉左支矢状部血栓3例，发生率9.68%，术后1年上述3例无显著变化，其余患者未发现血栓形成。随访患者中无复发出血及肝性脑病。

3 　讨　论

传统的脾切除术式是先切断脾周围所有的韧带和粘连组织,将脾周完全游离后再结扎切断脾蒂。在门静脉高压症时，因脾肾、脾膈韧带或脾脏后方粘连组织内的血管无法在直视下钳夹、切断、结扎, 用手钝性分离常会造成大量出血。有时肿大的脾脏与周围组织广泛粘连，且侧支循环广泛建立，脾血管及周围韧带内血管均扩张，血管壁变薄，强行搬脾易致脾蒂撕伤或脾周围曲张血管的撕裂伤造成大出血。脾蒂的大束结扎及出血后盲目钳夹易损伤胰尾，造成术后胰瘘及膈下感染等严重并发症。而且远离脾门及脾包膜的分离将破坏已经形成的脾肾静脉间的交通支，据报道，门静脉高压症时脾肾静脉间形成自发分流者达9.3-13.8%4，5此外，在脾周围还有大量的胃肾分流侧枝血管通过6。在脾切除时如损伤这些侧支血管，必然导致术后门静脉压力下降不明显甚至升高。为此，我们采取先处理脾蒂并紧贴脾脏游离的原位脾切除术，该法优点是：（1）紧贴脾游离可保护已经形成的侧支循环；（2）可保留足够长的脾静脉，在脾切除后如果门静脉压力下降不明显，可方便行脾肾静脉分流术；保留足够长的脾静脉还可利用脾静脉属支行脾静脉插管；（3）不易损伤胰尾，本组于术后三天常规检测脾窝引流液淀粉酶，均为阴性；（4）术中出血少。在实践中我们发现，多数门静脉高压症患者的脾上极与胃底紧贴，此时先切断结扎胃短血管极易造成大出血，往往迫使手术者仓促间使用脾蒂钳钳夹离断脾蒂，易造成胰腺损伤及侧支循环的破坏。本组31例中仅9例顺利采用文献报道的方法1 完成原位脾切除，而22例（71%）在脾蒂和脾肾、脾结肠韧带离断后仅剩胃短血管相连，此时紧贴脾上极夹一把长弯血管钳，在血管钳的脾侧剪断胃短血管既方便又安全。

在贲门周围血管离断术中注意保护食管旁门奇交通支静脉早已在国内外形成共识2，3，7，手术仅离断交通支静脉进入胃底和食管下段的穿支静脉，既有效对食管下段粘膜下曲张静脉团减压又保留了机体自发的分流通道。如果不慎将食管旁交通支静脉离断，必然导致对自发门腔分流的断流，从而抵消了脾切除和胃左动脉离断带来的门静脉降压效果，结果是术后门静脉压力不降甚至升高。谢敏等8报道选择性贲门周围血管离断术后门静脉压力均较术前明显下降。有人对选择性贲门周围血管离断术和非选择性血管离断术进行对比研究9 ，发现前者术后的降压效果明显优于后者。本组术后门静脉压力也均有下降，平均下降8cm水柱。然而，由于受传统理论的影响和技术的限制，国内仍有提倡对包括“高位食管支”、“异位高位食管支”在内的胃底食管周围侧支血管采取“彻底离断”的原则,该法虽然能达到有效止血的目的，但却使业已形成的自然分流人为遭到破坏，术后过高的门静脉压力容易促进新的侧支血管形成，是造成术后复发出血的重要因素。

我们认为，在术中采取贴近脾、贴近胃和贴近食管下段的“三贴近”分离法有效保护了自然分流，在有效止血的同时维持了由于脾切除和胃左动脉离断带来的门静脉压力下降。与传统的操作方法相比，这种分离法需要更加精细的操作技术，手术时间也会更长。在初期开展时，手术者应有足够的耐心，尤其在处理脾门血管时不能操之过急，在血管后方还没辨清时避免强行通过分离钳，在血管分清后采用先结扎后离断的方法，将血管逐一离断。

门静脉血栓形成是断流手术后食管、胃底静脉曲张复发的重要因素。断流术后血小板数量剧增,凝血酶原时间缩短,极易在短期内形成血栓。王茂春等10报道门静脉血栓最常发生的时间是术后11-18天。 因此，在手术后早期使用抗凝剂对预防术后门静脉血栓尤为重要。断流术后脾静脉近段血流迟缓，是最易发生血栓的部位，血栓可脱落或逐渐增长进入门静脉主干。因此，脾静脉近段是术后防止血栓形成的关键部位。薛涣洲等11曾报道了手术中经脾静脉插管，术后持续滴注低分子右旋糖酐的方法，使 36 例患者术后未形成血栓，而未采用该法的 35 例中有13 例(27.14% )形成血栓。 采用经脾静脉插管直接给药后门脾静脉内药物浓度高， 对全身凝血机制干扰小， 应该是术后早期预防门静脉血栓较好的方法。我们曾通过脾静脉插管每日注射肝素盐水,也使血栓形成率明显下降12。但反复在体外注射操作有导致门静脉炎的风险。自2007年以来我们改用静脉自控镇痛泵给药，使肝素溶液经该种给药泵持续缓慢注入。经以上应用后我们认为，该法既能减轻护理工作量，又能持久发挥抗凝作用，达到有效预防门静脉血栓形成的目的，术中及术后操作简单易掌握，是预防脾切除联合贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的较理想方法。

参考文献（略）