冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）已成为导致国人死亡的头号杀手。目前治疗冠心病的手段主要包括药物保守治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植手术（CABG）三种方法。大部分需要血运重建的冠心病患者可通过PCI、CABG或二者结合的杂交手术实现。但一些冠心病患者因冠脉左主干及三支血管严重弥漫性狭窄、钙化或扩张性病变；或冠心病合并严重的全身多器官疾病如重度心衰、感染、血液病、肿瘤恶病质、肺或肾功能不全等，PCI或CABG均存在某些禁忌，上述冠心病我们称为“不能进行血运重建的冠心病”。中国中医科学院广安门医院心血管科李军

    根据上述定义，不能进行血运重建的冠心病可概括为两种情况，即冠脉病变严重和病人危重。其临床表现主要有以下特点：一，冠脉病变难以进行血运重建：①根据Euro SCORE、Syntax SCORE或Gensinni SCORE体系计算出的患者冠脉病变积分，无论PCI还是CABG都不适宜；② 多次PCI或CABG后血管闭塞，难以再次血运重建。二，缺血性心肌病全心扩大、心功能严重低下，血运重建对改善心肌供血意义有限且风险太高。三，冠心病合并心瓣膜病、先天性心脏病心功能失代偿。四，冠心病合并严重的其他多器官疾病，包括消化道出血、颅内出血、肝/肾功能不全、重症感染、恶性肿瘤、结缔组织病应用大剂量激素及血液系统疾病（贫血、血小板减少、白细胞减少）等，无论PCI或CABG都存在不同程度禁忌。 

    目前对不能进行血运重建的冠心病的流行病学资料估计，大约有5-10％的冠心病患者因其冠脉病变严重或弥漫，不适宜行心肌血运重建治疗。随着糖尿病及肥胖病人迅速增多，预计不能进行血运重建的严重冠心病患者将呈指数级增长。不能进行血运重建的严重冠心病病人心绞痛死亡率高、预后很差，且因为发作频繁、运动耐量下降，严重影响生活质量。

    冠心病的病理机制概括起来有以下几个方面：冠状动脉内皮功能受损、冠状动脉狭窄、冠状动脉痉挛、炎性反应、微血管病变、血栓及凝血功能异常等。目前冠心病诊疗指南推荐治疗冠心病稳定性心绞痛及急性冠脉综合症（ACS，包括不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死、急性ST段抬高心肌梗死）的药物治疗方案包括：①控制冠心病危险因素，如调脂、降压、降糖；②扩张冠脉、改善冠脉血运、防治心绞痛，如硝酸酯类；③抗栓，包括抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷等，抗凝药如肝素或低分子肝素等；④改善预后药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。但是上述药物应用常规治疗剂量对不能进行血运重建的严重冠心病效果并不理想，患者急性心肌梗死、死亡的发生率仍较高。因此，探索研究新的安全有效、能够减轻患者症状及提高生活质量的治疗措施越来越迫切。

     近年来，新型抗心肌缺血药物如曲美他嗪（Trimetazidine）、尼可地尔（Nicorandil）、伊伐布雷定（Ivabradine）、L-精氨酸（l -arginine）、雷诺嗪（Ranolazine）等已在临床上越来越广泛应用，有些已获FDA批准上市，并被AHA推荐作为二线抗心肌缺血药物。但现有的证据显示，这些药物对严重冠心病的疗效仍不甚理想。新型药物之间或与经典药物联合使用的效果、安全性及预后改善还有待大规模、多中心、随机对照研究证实。其他新型治疗措施如干细胞治疗、血管再生性治疗、激光心肌血运重建、增强型体外反搏、脊髓刺激等。这些治疗措施大多仍处于试验阶段，有效性、安全性等诸多问题仍有待进一步评价。

    药物仍是不能进行血运重建的冠心病治疗的主要手段。在上述经典药物中，他汀药物的地位越来越重要。他汀药除了降脂作用外，还有抗炎、抗氧化、保护内皮、逆转斑块等多效性，在冠心病的发生发展过程中全程发挥作用。阿托伐他汀钙（立普妥）是他汀药物中临床研究循证证据较多的强效降脂药。该药用于降低胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，常用的起始剂量为10mg，每日一次。大多数患者服用立普妥每日一次10mg，其血脂水平可得到控制。治疗2周内可见明显疗效，治疗4周内可见最大疗效，长期治疗可维持疗效。近年来，为增强立普妥抗炎、抗氧化、保护血管内皮、逆转斑块等多效性作用，将立普妥加大剂量应用，如每日80mg/日，并进行了大量临床研究。研究证实大剂量（80mg/日）立普妥干预冠心病不论是稳定性心绞痛[1]，还是ACS[2]均能有效降低非致死性心肌梗死、血运重建、因充血性心力衰竭而住院、以及心绞痛发作的风险；对急性冠脉综合症患者在冠脉介入前给予大剂量立普妥可显著降低围手术期不良心血管事件发生率[3]。2010年SFDA批准立普妥可直接用于冠心病患者，2012年欧洲心脏病学会《急性ST段抬高心肌梗死防治指南》均推荐立普妥最大剂量80mg/日。2013年美国ACC/AHA 《急性ST段抬高心肌梗死治疗指南》再次推荐使用立普妥80mg/日，并强调目前市售他汀药物中，立普妥80mg/日唯一被证实能降低ACS死亡和缺血事件。基于上述研究资料，我们推测大剂量立普妥干预不能进行血运重建的冠心病可能会有较好的疗效。但是立普妥80mg/日可能会带来更多的副作用，如肝损伤、肌毒性等。国外一项Meta分析[4]纳入了3个大样本的随机对照研究的结果表明，与低剂量比较，立普妥增加到80mg/日虽能降低心梗和脑卒中发生，但未降低死亡率，且副反应增加，该研究认为立普妥40mg/日可用于几乎所有冠心病的患者。我们的经验推荐立普妥40mg，每晚一片。

    冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等病范畴。大样本的经冠脉造影确诊的冠心病临床流行病学调查研究结果显示[5]，冠心病的证候药物主要有8种：血瘀、气虚、热蕴、痰浊、阴虚、阳虚、气滞、寒凝。其中，血瘀和气虚最多。 冠心病所有证候中，气虚血瘀证最为常见，其它常见证候包括：气滞血瘀、痰瘀阻络、阳虚寒凝等。研究表明，中药可有效保护血管内皮、降脂、改善冠脉血液循环、促进侧支循环建立、抗血小板聚集、改善生活质量等作用，可在冠心病发生、发展的全程中发挥治疗作用。对不能进行血运重建的严重冠心病，中西药联合干预可有效改善预后、提高生活质量、减低心血管事件发生率。

    我科设专题门诊，对不能进行血运重建的冠心病患者采用中西药治疗，取得了很好的疗效。主持的课题“不能进行血运重建的冠心病应用中药治疗的疗效评价研究”，也被作为“十二五”重点领域研究专项立项。

    不能进行血运重建的冠心病应用中西药联合治疗是保守治疗的最佳方案。

【参考文献】

1.       Deanfield JE, Sellier P, Thaulow E, et al. Potent anti-ischaemic effects of statins in chronic stable angina: incremental benefit beyond lipid lowering ? Eur Heart J. 2010, 3:2650-2659.

2.      Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.N Engl J Med. 2004 , 350:1495-504.

3.       Patti G, Pasceri V, Colonna G, et al. Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percultaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-ACS randomized trial. JACC 2007; 49:1272-1278.

4.      Spector R, Snapinn SM, et al. Spector R, Snapinn SM. Statins for secondary prevention of cardiovascular disease: the right dose. Pharmacology. 2011,87:63-69.

5.       基于冠脉造影的冠心病心绞痛证候要素与应证组合研究.中医杂志，2007,48 (10): 920-922.