一、对支气管肺癌病因病机的认识

       中医古籍中无“支气管肺癌”病名，从其发病及临床特征分析，属中医“肺积”、“息贲”、“息积”等范畴。如《灵枢.邪气脏腑病形篇》中即记载有“肺之积，名曰息贲”，《圣济总录》予以解释说：“积气在右胁下，复大如杯者，肺积也；气上贲冲，息有所妨，名曰息贲”，从病机上阐释了“积气在右胁下”故成肺积；而症状表现上有“气上贲冲”，故名息贲。《圣济总录》还指出“久不已，令人洒淅寒热、喘咳、发肺壅。所以然者，肺主气、外合于皮毛，今肺气留积，故有寒热喘咳肺壅之病”，与肺癌晚期病人肺不张合并肺部感染或阻塞性肺炎症状颇为相似。此外，《素问.奇病论》中记载有“病胁下满，气逆，二三岁不已……病名曰息积，此不妨于食”，《证治准绳？杂病》中对此解释说“息积，乃气息痞滞于胁下，不在藏府荣卫之间，积久形成，气不干胃，故不妨食”，实际上是将该病定位于呼吸道而与消化道疾病相鉴别，指出其病机是“气息痞滞于胁下”。《杂病源流犀烛》中指出“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”，《医学入门》中也说“（结）块乃痰与食积、死血、有形之物而成积聚症瘕”，二者大大丰富了肺癌的病因病机学说，指出气道“结块”与痰凝、食积、死血、有形之物的壅滞有关，从而提高了人们对该病的认识。不过，根据自己多年的临床经验，孙师认为，由于历史的局限性，古人对肺癌的认识尚不深刻和完整，肺癌与普通呼吸道疾病大不相同，如仅按常规认识予以化痰、消积、活血、导滞，治疗效果难称满意，其病机有自身的特殊性。

　　结合现代医学研究及临床观察结果，认为肿瘤多有以下几个主要特点：1、肿瘤是细胞异常增殖的结果，虽与正常细胞在形态和功能上有差异，但都为人体“气血滋养”而成，非自外而生；2、肿瘤细胞分化程度低、增殖迅速，主要内因在于癌基因被激活而抑癌基因受到抑制；因为癌基因属于生长基因，抑癌基因属于生长抑制基因，参考中医“生、长、化、收、藏”或“生、长、壮、老、已”的理论予以归纳，则癌基因占据“生发、成长”之性，而具有“收藏、敛抑”之性的抑癌基因被弱化或去功能化，导致肿瘤细胞似乎总处于“青春发育期”；3、肿瘤细胞代谢旺盛，其生长、增殖是一个高耗能与产热的过程；4、肿瘤组织血管丰富、血液供应充分，与正常组织相比，属“气血壅盛”之所。因此，归纳而言，肿瘤组织是一个“气血壅盛”的“生发”之所、属热毒积聚的有形之物――反观被现代医学证实具有抗肿瘤特性的中草药多具清热解毒之性，似与此相佐证；而回到病机上讲，则从正常细胞到肿瘤细胞的跃迁，实有一个内部“积聚热毒”而不断“生发”的过程。

　　肺癌除具有上述肿瘤的普遍特点外，其发病尚有脏腑自身特点，在于肺为华盖，主气、司呼吸、与天气相通，因此易受外界六淫邪气以及空气污染、粉尘、油烟等毒邪的侵害。风、热、暑、湿、燥、寒均可客肺，而污染的空气、粉尘以及油烟等有害物均可通过呼吸运动侵入气道，导致肺气贲郁、宣肃失司，气血敷布失常，积聚成痰，久之郁而化热，劫灼津液，气血凝结积聚而成肿块。同时，由于肺主通调水道，肺气贲郁、宣肃失司，水液不循常道，留滞于胸腔，可出现悬饮或结胸证。此外，《黄帝内经》曾指出“五脏六腑皆令人咳，不独肺也”，说明人体五脏六腑是一个紧密联系的平衡系统，他脏的病变也可以通过“生克乘侮”而影响到肺的功能，导致肺气失司、气血津液亏损，卫外不固，邪毒自外而侵或自内而生，蕴而化热，最终均可导致气血津液凝结而成形。随着肿块“耗气夺血”式地积聚成长，各个脏腑的气血进一步亏虚，人体遂向恶液质转变，因此晚期肺癌患者临床多见气血亏虚、气阴亏虚甚至阴阳两虚表现。

　　总之，认为肺癌是一种局部病变、影响全身的疾病：其局部为热毒壅盛，炼液为痰，痰瘀互阻，凝结成块，甚至热腐成痈、血肉腐败；而全身则由于“壮火食气”，气血津液俱损，而呈现气血亏虚、气阴亏虚甚至阴阳两虚，总属本虚标实之证，治当以人为本，以正气为先，固护人体气血津液、守护阴阳，在此基础上辅以解毒攻邪，祛腐生新。

　　二、辩证施治

       由于临床就诊患者多属肺癌晚期或手术、放化疗后，结合上述病因病机及临床经验，将之多归于阴虚内热、气虚痰阻、气血淤滞、肺肾两虚等4个常见的临床证型，认为本病总属本虚标实，治当标本兼顾。其辨证要点和施治方法分述如下：

　　1、阴虚内热型    热毒内盛、灼伤阴液，出现干咳少痰，或痰少而粘，不易咳出，或痰中带血，气短胸痛，心烦不眠，或低热盗汗，口干便燥，咽干声哑，舌红苔薄黄，脉细数。治予滋阴清热，解毒抗癌，方用百合固金汤合千金苇茎汤化裁。

　　2、气虚痰阻型    肺脾气虚、痰湿内生，出现咳重痰多，胸闷纳呆，神疲乏力，腹胀便溏，四肢沉重，舌胖淡苔白腻，脉滑或滑数。治予益气化痰，解毒抗癌，方用黄芪健中汤化裁。

　　3、气血瘀滞型    肺失宣肃，气血升降失常，出现咳嗽不畅，痰血暗红，气急胸痛如锥刺，喘憋不得卧，大便秘结，失眠唇暗，舌绛红，有瘀斑，苔薄黄，脉细弦或涩。治予活血化瘀，理气止痛，方用逍遥散合桃红四物汤化裁。

　　4、肺肾两虚型    肺病及肾，肺肾两亏，出现咳嗽气短，动则喘促，胸闷腹胀，面色苍白，腰膝酸软，身倦乏力，咳痰无力，肢凉畏寒，自汗，便溏，舌淡胖，苔白或白腻，脉沉细无力。治予滋肺温肾，解毒抗癌，方用麦味地黄丸或参芪地黄汤化裁。

　　主要辅助用药：解毒抗癌，酌加鼠妇、草河车、白花蛇舌草、金荞麦、露蜂房、土茯苓、半边莲、半枝莲、败酱草、鱼腥草、紫草根等；软坚散结，酌加龟板、鳖甲、炮山甲、川贝、浮海石等；祛瘀生新，予生蒲黄、血余炭、白芷、露蜂房联用；

       随证加减：

　　肺热独盛：酌加大青叶、生石膏等；、肺热津伤：酌加南沙参、天花粉、生地、玄参、石斛、天门冬、知母等；、痰浊阻肺：酌加桔梗、瓜蒌、前胡、葶苈子、杏仁、紫菀、款冬等；、伤络出血：酌加蒲黄炭、仙鹤草、花蕊石、三七粉、白及等；、络阻疼痛：酌加香橼、佛手、苏木、醋莪术、九香虫、丹参等；、气虚自汗：酌加生黄芪、浮小麦、麻黄根等；、肾脏气阴不足：酌加桑螵蛸、炒杜仲、山萸肉、鹿角霜、何首乌、桑椹等；、筋骨失养：加骨碎补、续断；、肝阳上亢、肝风内动：酌加天麻、钩藤、草决明、黄芩、炒山栀、炒杜仲平肝潜阳；僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣化痰通络、平肝熄风；、热结肠腑：酌加大黄、火麻仁、郁李仁、番泻叶、肉苁蓉等；、水热结胸：酌加葶苈子、泽泻、猪苓、水红花子、车前子、龙葵、蝼蛄等；、胃气上逆：代赭石、鸡内金、生麦芽联用；、痰热扰胃：橘皮、竹茹、枇杷叶、清半夏联用。

　　三、典型病例例

       患者张某，男，58岁，工人，黑龙江籍。于2004年6月因“刺激性咳嗽、痰中带血半月”，肺CT示：右上肺占位，肿瘤不除外。随到协和医科大学肿瘤医院行支气管镜活检病理明确诊断：右肺磷癌。即行右上肺切除术，术后患者恢复尚可，遂予以卡铂+vp16化疗六周期，患者消化道反应II-III度，骨髓抑制I-II度，2005年2月来我科行中医治疗。患者咳嗽、咳痰不利，痰少色白而粘，胸背胀痛，时有恶心、干呕，口咽干燥，饥不欲食，腰膝酸软，虚烦盗汗，大便干燥，舌红绛少苔，脉沉细。中医辨证属阴虚内热型，治拟滋阴清热、抗癌解毒。予百合固金汤合千金苇茎汤化裁，药用：百合30克、生地15克、熟地15克、沙参15克、川贝10克、麦冬10克、杭白芍15克、醋莪术8克、金荞麦15克、芦根30克、桃仁8克、杏仁10克、生苡仁15克、鳖甲15克、白花蛇舌草30克、代赭石15克、鸡内金30克、生麦芽30克、香橼15克、黄芩10克、生甘草10克。每2日一剂口服；每天2次，每次80－100ml。以后随证加减，患者症状逐步好转，咳嗽减轻，胸背痛及恶心、呕吐等症状消失，精神好转，纳增，随访至今，病情稳定。

　　例2：患者刘某，女，43岁，河北籍。于2006年1月因“发热、刺激性咳嗽2月”于当地医院诊治，胸部X片：提示右肺癌伴右肺上叶不张。经北京301医院行支气管镜检查明确诊断：右肺中－高分化腺癌。即行右肺癌切除术，淋巴结转移：4/6,术后患者恢复可，遂予以顺铂+诺维本化疗六周期，患者消化道反应III-IV度，骨髓抑制III度。2008年1月患者因头痛、恶心，在301院外行头颅核磁检查发现头颅转移，复查胸部CT提示双肺内转移。301医院给予头颅放疗25次后，肿瘤缩小不明显，来我科行中医治疗。患者咳嗽气短，咯少量黄粘痰，动则喘促、自汗，腰膝酸软，身倦乏力，肢凉畏寒，舌淡胖，苔黄腻，脉沉细无力。中医辨证属肺肾两虚型，兼有痰热蕴肺，治拟补益肺肾，清热化痰，解毒抗癌。予参芪地黄汤合千金苇茎汤化裁，药用：生黄芪30克、党参15克、炒白术15克、熟地10克、山萸肉10克、黄精15克、桔梗10克、川贝10克、金荞麦15克、芦根30克、桃仁8克、杏仁10克、生苡仁15克、全蝎5克、僵蚕10克、鼠妇10克、炮山甲10克、鳖甲15克、草河车15克、代赭石15克、鸡内金30克、生麦芽30克、生甘草10克。每2日一剂口服；每天2次，每次60－70ml。以后随证加减，患者症状逐步好转，咳嗽减轻，体力基本恢复，目前仍坚持口服中药，病情稳定。