58岁男性患者,因“间断胸痛10余年,加重6个月”入院。患者10余年前无诱因出现心前区胀痛,范围约手掌大小,伴牙龈酸痛及胸骨后烧灼感,持续约1~2分钟,可自行缓解。症状间断发作,1~2次/年,性质同前,多发生于夜间睡眠中或者活动后,多次就诊于外院,查ECG未见明显异常。近6个月来症状发作频繁,1~2次/周,性质同前。
　　ECG示“V1导T波倒置,V2-4导联T波双向”,予消心痛静脉滴注,V2-4联导T波变直立。患者否认腹痛、腹胀、打嗝、嗳气、反酸、胃灼热等上胃肠道症状。既往患者曾患肺结核及慢性非萎缩性胃炎。体格检查未见明显异常。踏车试验阳性。冠脉造影显示“左主干及右冠状动脉正常,前降支分支迂曲延长,回旋支细小”,考虑存在“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。24小时食管pH值监测发现存在病理性GER,DeMeester积分为43.35。
　　讨论
　　患者系中老年男性,病程10年,因此其症状的初发年龄为48岁,对于男性患者,这个年龄段发生冠心病的几率明显高于于女性,而且其症状多发生于夜间或活动后,并不是典型的劳累性心绞痛的症状特点。但是其踏车试验结果为阳性,虽然女性患者存在一定的假阳性,但是仍难以完全排除冠心病,即使其冠状动脉血管造影结果未见明显狭窄,有时也需要考虑小血管病变的可能。但是本患者没有糖尿病病史,小血管病变的可能性不大,因此需要考虑为“非心源性胸痛(NCCP)”。
　　经24小时食管pH值监测发现,患者存在病理性GER,DeMeester积分为43.35,接近中度反流。但是监测过程中没有胸痛症状发作,无法确定症状发作与GER之间的关系。应该进行PPI试验性治疗和胃镜检查,酸灌注试验可以帮助确定GER与症状之间的关系。另外GERD引发冠心病心绞痛发作,甚至心肌梗死发生的情况也有文献报道。心源性胸痛和食管源性胸痛也可同时发生。对于顽固性胸痛,冠脉造影有或无异常均应该注意有无GERD的可能,必要时加PPI或胃肠道黏膜保护剂和促动力剂。2008年3月15日，在我中心行食管微量射频治疗，术后次日，患者胸痛症状完全消失，随访至今患者症状从未复发。
　　食管源性胸痛中GERD所占比例较大,占50％以上。因此，出现顽固性的胸痛，在排除其他疾病引起的基础上，首先要考虑胃食管反流病引起的胸痛。