王绮夏，邱德凯，马雄

作者单位：200001  上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海市消化疾病研究所

通讯作者：马雄，Email: maxiongmd@163.com

注：黑体部分为推荐意见，其余部分为解读。

A. 背景介绍上海仁济医院消化内科马雄

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种慢性炎症性肝病，若不采取治疗常进展至肝硬化、肝衰竭甚至死亡。2011年英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology, BSG ）在美国肝病研究学会（AASLD）2002年发表及2010年更新的AIH诊断和治疗指南基础上，尝试对其进一步优化。

B. 临床表现与诊断

B1. 临床表现

AIH表现为长期的血清ALT和/或AST异常，通常伴随高球蛋白血症。约25％的AIH患者，甚至包括部分肝硬化患者在内，诊断本病时并无临床症状。患者通常表现为疲劳不适、纳差、体重减轻、恶心及闭经等。尽管据报道有30-60％的患者存在关节痛，但关节肿胀者少见。此外，极少数患者可出现皮肤斑丘疹及不明原因性发热。约30％患者起病时就已进展至肝硬化阶段，故此类患者（尤其是年老者）可出现腹水，提示肝功能失代偿和/或静脉曲张破裂出血。AIH有时可表现为急性肝功能衰竭。有些被诊断为隐原性或血清阴性爆发性肝炎的患者很有可能是AIH的急性发作。约30-50％的AIH患者同时伴有其他的自身免疫性疾病，此项特征有助于诊断本病。

B2. 诊断

AIH的诊断无特异性指标，在排除其他可能导致肝损的病因后，确诊主要是基于生化、免疫以及组织学的特征性表现。实验室指标主要包括：1）ALT和AST升高；2）血清球蛋白升高；3）病毒性肝炎标志物阴性；4）循环中自身抗体高滴度阳性（滴度31：40，儿童患者在较低滴度时亦可有助于诊断）。即便肝活检时表现为严重的肝内炎症，血清转氨酶亦可在治疗后或自发复常。血清碱性磷酸酶（AP）通常正常或轻微升高，高于正常上限2倍者须考虑其他诊断或是否存在重叠综合征。85％AIH患者血清γ-球蛋白和免疫球蛋白IgG水平升高。血清IgA升高者，相较于AIH更应考虑脂肪性肝炎（酒精性或非酒精性）或药物性肝损的诊断。此外血清IgM升高则是原发性胆汁性肝硬化（PBC）的特征性指标。治疗过程中，免疫球蛋白水平可逐渐复常。大多数AIH患者血清内均可检测到非器官特异性的自身抗体如：抗核抗体（ANA）和抗平滑肌抗体（SMA），上述抗体具体的致病机制目前仍未阐明。AIH根据自身抗体的不同被分为两型：ANA和/或SMA阳性者为1型AIH（约占75％）；抗LKM-1和LC-1阳性者为2型AIH，多见于儿童或青年患者。

国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）在1999年修正积分系统和2008年简化积分系统中均强调了肝活检对于诊断的重要性。除非存在严重的伴随疾病或绝对禁忌症，否则建议所有疑诊AIH的患者均应行肝活检以明确诊断。界面性肝炎（旧称：碎屑样坏死）是AIH的典型组织学表现，指汇管区及汇管区周围炎症，炎症特点是始于汇管区，然后破坏肝界板，进而引起门管周围慢性渐进性单个或小簇肝细胞坏死。界面性肝炎除表现在84-98％的AIH患者中，还可发生在药物性、病毒性和其他原因导致的肝炎中。

IAIHG分别于1993年和 1999年制定并更新了AIH描述性诊断标准（表1）和诊断积分系统（表2）。后者具有良好的敏感性和特异性，尤其适用于具有复杂表现、非典型性AIH患者的诊断。但该系统过于复杂，难以在临床实践中全面推广。2008年IAIHG提出的AIH简化诊断积分系统（表3）则可方便地在日常临床工作中使用。

表1  IAIHG1999年自身免疫性肝炎描述性诊断标准

特征

明确

可能

肝组织学

中度或重度的界面性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同病因的主要病变

同“明确”栏

血清生化检查

血清转氨酶的任何异常，特别是（非排除性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。血清a1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常

同“明确”栏，但如果Wilson病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者

血清免疫球蛋白

总血清球蛋白或g-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的1.5倍

血清球蛋白或g-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的任何升高

血清抗体

血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度31：80。较低的滴度（特别是抗LKM-1）在儿童中有显著意义。AMA阴性

同“明确”栏，但滴度31：40，也包括其它特定的抗体阳性者

病毒标志物

现正感染的甲、乙和丙型肝炎病毒标志物阴性

同“明确”栏

其它致病因素

平均酒精摄入量少于25g/天。最近无已知的肝毒性药物服用史

酒精摄入量少于50g/天，最近无肝毒性药物史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，摄入较多酒精的患者或最近服用肝毒性药物的患者也可包括在内