RA的治疗是复杂的，减少残疾和疼痛管理也是多变的。虽然RA治疗聚焦于通过早期使用DMARDs来缓解疾病活动度和改善身体功能，对炎症和疼痛的治疗来控制症状也十分重要。RA药物治疗应首先由病情改善药物组成，如DMARDs与可能的皮质类固醇，以减少和预防关节损害、保持功能。其次为药物治疗炎症和疼痛，应足够了解NSAIDs、皮质类固醇、镇痛药和辅助性治疗的风险和益处，以治疗RA这种复杂的患者人群。

　　1、改善病情抗风湿药（DMARDs）

　　根据ACR，DMARDs是RA的一线治疗用药。DMARDs减轻疼痛与炎症，减少及防止关节损害，保护关节功能和结构。一般分为非生物的（常规合成）与生物的（DNA重组技术生产），最常见的非生物DMARDs包括：甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶及羟氯喹，而最常见的生物DMARDs为依那西普和阿达木单抗。

　　许多研究发现早期介入（症状出现一年内，最好在起病前3月-4月）可改善预后，因为许多关节间隙狭窄和侵蚀导致RA相关的残疾，发生于诊断的前两年。也有研究指出，早期使用DMARDs治疗有更好的反应率，可减少关节损害进程。

　　如风湿性疾病相关医疗人员监测RA患者，结果显示他们的预后更佳。因此，建议当患者有疑似或出现RA的证据时，检查包括全血细胞计数、ESR、CRP、转氨酶、血尿素氮及肌酐水平，一旦开始使用，ACR提供DMARDs监测的指南，根据患者服用DMARDs的副反应变化较大，如白细胞下降及肝肾损伤。

　　2、非甾体抗炎药（NSAIDs）

　　NSAIDs是改善炎症、疼痛和功能的一线治疗用药。NSAIDs只有抗炎和镇痛性能，对治疗慢性炎性疼痛有效。最常用的NSAIDs包括：布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛、二氟尼柳、美洛昔康和塞来昔布。

　　研究证明NSAIDs在疼痛治疗预后、功能及有效性都要高于对乙酰氨基酚。但是，NSAIDs并没有病情改善作用，不应单独用于RA的药物治疗，可与DMARDs联用。

　　在NSAIDs治疗前，医生必须考虑其潜在风险和副作用。胃肠道副作用在NSAIDs使用中常见，从消化不良到威胁生命的胃肠道出血不等。胃肠道风险随着年龄、并存病和某些药物增加。

　　有胃肠道出血病史、非选择性NSAID使用、高剂量NSAID使用、饮酒、吸烟、抗血栓药及皮质类固醇治疗会增加发生胃肠道副作用的风险。心血管风险也与NSAIDs治疗有关，包括增加水肿、高血压、心力衰竭和心肌梗死风险。此外，由于液体潴留、电解质紊乱、血压增高和潜在肾毒性的风险，也应考虑肾副作用。

　　与NSAIDs使用有关的药物间相互作用常是副作用的原因。NSAIDs与抗凝药和抗血小板治疗的联合使用通过累加效应增加了出血的风险；抗高血压药和利尿剂与NSAIDs联用可导致抗高血压效果的降低和肾毒性风险的增加。此外，NSAIDs与全身类固醇联用增加许多副反应的风险，包括胃肠溃疡、出血、水肿和高血压。

　　NSAIDs可能的风险并不能否定这类药物在RA中的关键作用。它与病情缓解药联用的重要性在于减少疼痛和改善功能。

　　建议使用最低剂量、频率和持续时间以减少副作用的风险，也应考虑选择的NSAID类型。一般来说，除了塞来昔布，几乎都是非选择性NSAIDs，如二氟尼柳、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛和美洛昔康，同时抑制cox-1和cox-2，胃肠道风险更大。选择性NSAIDs仅抑制cox-2，胃肠道风险降低，但心血管风险增加，对胃肠道风险增加的患者应考虑使用塞来昔布（选择性NSAID），心血管事件高风险的患者应避免使用选择性NSAIDs。

　　为帮助减少胃肠道副作用，可加用质子泵抑制剂（PPI），例如兰索拉唑、泮托拉唑或雷贝拉唑，对肾功能障碍患者也应避免使用NSAIDs治疗。

　　3、外用NSAIDs

　　外用NSAIDs对局部、限制性、表面的关节炎症药物治疗是有效的，而且减少全身性吸收、副作用及药物间相互作用。外用NSAID包括双氯芬酸凝胶和贴剂。虽然缺乏外用NSAID用于RA的证据支持，但有证据支持在其它慢性疼痛疾病的使用，例如骨关节炎疼痛控制，至少与全身性NSAIDs作用相当，但副作用更小。由于全身吸收减少，外用NSAIDs可考虑用于那些不能口服NSAIDs的患者。应告诉患者不能用于破损或发炎的皮肤，避免包扎或加热，外用NSAIDs有每个关节最大剂量和每日总剂量上限。

　　4、外用辣椒碱

　　Deal与同事发现超过80％患有膝关节炎与RA患者认为外用辣椒碱可缓解疼痛，ACR有条件地建议在骨关节炎患者中使用，其风险较低。外用辣椒碱也可作为辅助性镇痛。应用于关节时，推荐每日3次-4次，此外需提醒患者不要用于开放、发炎的皮肤、加热或包扎。如果皮肤有任何刺激不适，必须停止使用。

　　5、皮质类固醇

　　皮质类固醇对控制关节的炎症与疼痛是一种有效的药物。低剂量皮质类固醇，如强的松（每日少于10mg）可有效地减少关节炎症和疼痛。开始皮质类固醇使用几天内，患者症状就可迅速得到改善。

　　清晨给药似乎比之后的时间用药对缓解RA症状更有效。但是，如果没有炎症的症状和体征，不推荐皮质类固醇用于例行的RA疼痛治疗。

　　与DMARDs类似的是，皮质类固醇有一些病情缓解效果，已被证明可减缓关节破坏的过程，减少炎症，增加缓解率。中断使用常出现复发，甚至需要同时使用DMARDs。

　　全身性使用皮质类固醇与许多副作用有关，包括免疫抑制、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松症、库欣综合征、胃肠道出血、体重增加、液体潴留、青光眼及白内障。在给予皮质类固醇前，医生应首先询问病史，如有上述情况，用药前应予以治疗，以减少副作用发生的风险。此外还应评估患者当前用药，比如NSAID与皮质类固醇同时治疗会增加胃肠道事件的风险。

　　如患者长期服用皮质类固醇，应定期评估血压、体重、是否水肿或心力衰竭、测量血糖和血脂水平，以及进行综合的眼部检查。PPI起始治疗证明可帮助预防与类固醇相关的消化性溃疡（PUD）和胃肠道出血，尤其同时使用NSAID或抗血小板/抗凝药，有PUD、胃肠道出血病史或高龄。

　　充足的钙摄入、负重练习、避免抽烟与过多饮酒，可减少患者并发症发生风险。为了减少副作用，我们应给予最低剂量，并用最短周期，并在疾病活动性较弱和缓解期逐渐减少皮质类固醇用量。皮质类固醇起始剂量变化较大。

　　如需长期治疗（超过3个月），必须采取预防步骤以减少长期副作用的风险。患者应每日摄入1000mg-1220mg钙以及400IU-800IU维生素D。双膦酸盐对预防骨质疏松十分重要。

　　关节内皮质类固醇注射适用于RA治疗，以帮助减少受影响关节的滑膜炎。关节注射效果佳，但不适用于已出现牵涉关节的扩散，且同一关节在3个月内不应注射超过一次。

　　6、对乙酰氨基酚

　　对乙酰氨基酚抑制前列腺素，但是它有弱的抗炎作用。虽然ACR认为NSAIDs有效性高于对乙酰氨基酚，但是由于其更少的副作用，仍推荐对乙酰氨基酚作为一线治疗（尤其对老年人）。

　　当考虑在RA患者起始对乙酰氨基酚治疗时，应了解其缺乏有益证据支持以及NSAID治疗风险。其次，考虑到并存病、年龄或当前药物治疗，对乙酰氨基酚可被用作患者疼痛治疗及使用NSAID有高风险发生副作用患者的一线用药。

　　应了解患者并存病，评估潜在导致并发症的因素，如肝功能障碍。另外，当剂量处于推荐范围，对乙酰氨基酚是安全的。

　　7、阿片类药物

　　阿片类药物通过阻断身体疼痛感受器起作用，但无抗炎作用，是RA药物治疗主要药物。阿片类药可用于疼痛长期治疗，需关注其副作用。在阿片类药对RA疼痛治疗的一项Cochrane回顾研究中，whittle与同事发现极少有益的证据，但同时指出不良事件风险的增加。有禁忌证或治疗失败时，阿片类药物是一种可选择的替代疗法，但应评估患者并存病及同时使用的药物，它们可能与阿片类药使用的不良事件风险增加有关。同时，建议评估患者潜在的滥用可能性。

　　较弱的药物如曲马多，应作为起始药，并进行恰当的滴定。“缓慢开始，缓慢前进”作为起始阶段和阿片类药物治疗的基础原则，以减少副作用发生风险。关于药物副作用，应进行患者教育，如镇静、便秘。服用阿片类药物时，禁止驾驶或操作机器。

　　8、其它辅助治疗

　　其它辅助治疗可认为是具有镇痛效果，包括抗抑郁药、抗惊厥药、肌肉松弛药及局部治疗，但这些方法对RA治疗证据支持十分有限。

　　抗抑郁药在许多慢性疼痛疾病被用作辅助性治疗，以用于缓解疼痛和治疗潜在的抑郁症。抗抑郁药中，5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制药文拉法辛和三环类抗抑郁药阿米替林被证明：除了可用于抑郁症治疗，有部分镇痛作用。但选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）证据很少。

　　尽管抗抑郁药在RA治疗上有特殊作用，有回顾性研究发现：并无较强证据支持SSRIs对RA患者疼痛治疗有益，同时发现使用TCAs有矛盾的证据。对RA患者采用抗抑郁的辅助治疗可能对有抑郁症者来说是适合的。抗抑郁药可能不直接减少疼痛，但对其它基础病情的治疗可改善功能。

　　抗惊厥药，例如加巴喷丁，被用于许多中枢性神经病理性疼痛，如纤维肌痛症和神经病变治疗。虽然被认为可用于慢性疼痛治疗，很少有临床试验证明其对RA镇痛的有效性。