指由溃疡性结肠炎和克罗恩病两种炎性肠道疾病所引起的关节炎。

　　肠病性关节炎与免疫有关，常侵犯四肢及脊柱关节，而且受累关节以下肢大关节为主，并有单侧、非对称性的特点，血中类风湿因子阴性。所以，和强直性脊柱炎、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎等一起，被列入血清阴性脊柱关节病。

　　病因及发病机制

　　肠病性关节炎的病因不清，已有的证据表明遗传因素、肠道通透性的改变在发病中起重要作用。

　　遗传因素是肠病性关节炎重要的易感因子，转有人类HLA-B27基因的转基因小鼠和大鼠均出现人类脊柱关节病的表现，然而它们在无菌的环境中并不发病。敲除基因小鼠提示IL-2，IL-10和转移生长因子-β可能是保护性因子，而HLA-B27可能影响细胞因子的表达。肠道通透性的增加已经被证实是肠病性关节炎发病机制中的重要因素，环境因素对通透性的影响，部分可能是由细菌内毒素介导的。

　　临床表现

　　一、外周关节受累

　　在多数研究中约10％-20％的患者发生外周关节炎，克罗恩病略多于溃疡性结肠炎。关节炎常常是非破坏性的和可逆性的，但也可发生侵蚀性破坏。关于组织病理学表现的资料非常有限，报道认为克罗恩病是肉芽肿表现，而溃疡性结肠炎是非特异性的滑膜炎。在克罗恩病，有脓毒性髋关节的报道，表现为关节被迅速破坏，需要手术治疗。在溃疡性结肠炎，关节症状趋向与肠病活动一致，但在克罗恩病却不一定。半数溃疡性结肠炎患者全结肠切除与关节炎的缓解相关，但是与之矛盾的是手术后也有关节炎发生。这也许是肠道微生物学改变所致的肠短路性关节炎。在几乎每1000例溃疡性结肠炎患者中和每500例克罗恩病患者中就有外周关节病的报道。外周关节病变被分为2型，一型是寡关节炎型或叫1型（少于5个关节），另一型为多关节炎型或称2型（5个关节以上）。最常受累的关节依次为足跖趾关节、近端趾间关节、膝和踝关节。肩关节受累在溃疡性结肠炎更常见，而关节的受累两者明显相似。重要的是多数1型患者呈急性发病，多在6周内缓解，而2型患者病情常持续。

　　二、中轴关节受累

　　10％-20％的患者会出现脊柱受累。它可以无症状，可以先于炎性肠病的发生或在其后出现。与强直性脊柱炎不同的是，它们并无性别差异。总体上看，炎性肠病的脊柱受累与典型强直性脊柱炎相似，甚至完全相同。有报道肠病患者的病变轻，方形变更多，但绝大多数的放射学表现并无不同。脊柱受累的症状表现，并不随肠道疾病的活动而变化。特发的骶髂关节炎常常无症状，并不与HLA-B27相关。

　　三、其他表现

　　杵状指、色素膜炎和皮肤表现在炎性肠病均可见，并且在克罗恩病发生率更高。坏疽性脓皮病是一种痛性的溃疡性皮肤反应，常常与全身疾病相伴。结节性红斑最可能是机体对微生物感染的全身表现的反应。研究表明结节性红斑与寡关节炎相关。色素膜炎是脊柱关节病的一个常见的关节外表现，常见于强直性脊柱炎和反应性关节炎中，而在炎性肠病的患者，色素膜炎更多是双侧，较强直性脊柱炎和反应性关节炎更呈慢性过程，而且对局部皮质激素的治疗反应亦较慢。与类风湿关节炎一样，炎性肠病患者淀粉样变的发生率是非常低的。

　　诊断和鉴别诊断

　　一、诊断

　　目前无统一的肠病性关节炎的诊断标准，因为其所伴发的关节炎往往无特殊的诊断价值，因而只有在确诊有溃疡性结肠炎或克罗恩病以后，才能够根据其所伴有的脊柱炎症表现和/或外周关节炎诊断有炎性肠病相关性关节炎。而对于关节炎或脊柱炎表现先于肠道炎症表现，炎性肠病未确诊以前是无法诊断肠病性关节炎的。值得注意的是，炎性肠病伴有的关节炎相对较轻，患者常常是因为肠道表现而就诊于消化科，而消化科医生往往只注意患者消化系统的问题，从而忽略关节病变，使得肠病性关节炎长期不能得到诊断。因而对于有关节炎表现或关节炎患者出现肠道症状的炎性肠病患者，最好经消化专科和风湿病专科共同诊治，才能不误诊或漏诊。

　　二、鉴别诊断

　　1、腹泻为突出表现的疾病

　　需与急性胃肠炎和细菌性痢疾相鉴别。

　　2、关节病变为突出表现的疾病

　　（1）强直性脊柱炎：部分患者可有肠道表现，如间断腹痛或腹泻，多较轻微。这类患者易被怀疑为肠病性关节炎，但纤维肠镜检查肠道多为较轻的非特异性炎症改变，这点最有助于鉴别。另外，有少数肠病性关节炎患者可以出现典型的强直性脊柱炎表现，甚至一直被诊断为强直性脊柱炎，当出现肠道表现，行纤维肠镜检查后才确诊为溃疡性结肠炎或克罗恩病。

　　（2）反应性关节炎（包括Reiter综合征）：多为年轻男性，在腹泻（痢疾）、泌尿生殖道或呼吸道感染后3天～1个月后，出现以下肢为主的关节炎。在关节炎表现突出时，肠道、泌尿道症状多已消失。这些特点均有助于与溃疡性结肠炎和克罗恩病相鉴别。

　　（3）未分化脊柱关节病：未分化脊柱关节病也常有腹痛或腹泻等肠道表现，但未分化脊柱关节病的肠道病变多为较轻的非特异性炎症改变，纤维肠镜可鉴别。

　　（4）贝赫切特病：对于有贝赫切特病的典型表现者常常不难诊断和鉴别，但对于以消化道表现为主（肠白塞）的贝赫切特病患者，有明显的腹痛、腹泻、血便，而又无肯定的针刺反应时与克罗恩病或溃疡性结肠炎难以鉴别。溃疡性结肠炎和克罗恩病同样会出现与贝赫切特病一样的口腔溃疡、外阴溃疡、色素膜炎，但贝赫切特病的口腔溃疡和外阴溃疡疼痛剧烈，而溃疡性结肠炎和克罗恩病的溃疡疼痛较轻。最重要的区别是肠镜下的改变和病理的不同，贝赫切特病的本质是血管炎，溃疡性结肠炎表现为粘膜广泛的炎症，而克罗恩病是一种肉芽肿性改变。

　　治疗

　　肠病性关节炎的治疗原则是控制炎症，消除肠道症状，保护关节功能。尽量选用既对肠道有好处，又对关节炎有帮助的药物。

　　一、肠道病变的治疗

　　1、抗胆碱能药物：如苯乙哌啶（易蒙停）阿片酊或可待因有助于缓解腹痛、腹泻症状。

　　2、广谱抗生素：对于克罗恩病患者，以及累及大肠或引起肛周脓肿或有瘘管、中毒性巨结肠时需要使用广谱抗生素，灭滴灵最为多用。

　　3、柳氮磺吡啶：该药在长期的治疗中已经证实了其价值，是一种既对肠道有好处，又对关节炎有帮助的药物。该药显示出可抑制NF-κB的功能，因此能极好地影响促炎症因子的表达。针对肠道炎症的使用剂量为3-6g/d，分3次服用；而用于关节炎的治疗剂量相对较小，2-3g/d，分2次服用。与之相似的药物有5-氨基水杨酸。

　　4、糖皮质激素：对于中重度炎性肠病患者，为控制肠道病变时才全身使用。其中泼尼松最为常用，1-2mg /（kg d），病情控制后逐渐减量。

　　5、免疫抑制剂：为减少皮质激素的用量和控制病情，硫唑嘌呤和甲氨蝶呤被广泛应用，使用剂量为硫唑嘌呤50mg，每日1-2次；甲氨蝶呤7.5-15mg，1次/周。

　　二、关节病变的治疗

　　许多治疗关节炎药物的临床应用主要来自类风湿关节炎的治疗经验，这些药物在控制关节炎的治疗中是有效的，而对于肠道病变的影响却未见研究。

　　1、柳氮磺吡啶：能够控制肠道病变，又可以抑制关节炎的发展，是本组疾病首选药物。

　　2、青霉胺：0.25g，每日1次。

　　3、抗疟药：氯喹0.25g，每日1次；羟氯喹0.2g，每日2次。

　　4、小剂量糖皮质激素：关节腔内注射或口服治疗，可以控制外周滑膜炎，但对于中轴关节受累无效。

　　三、生物制剂

　　TNF-α抑制剂infliximab可以使克罗恩病患者症状得到显着缓解，并使肠道损害长期痊愈。而对溃疡性结肠炎却无此作用，这也许能解释其不同的发病机制。但对于这些患者并无有力证据来说明它们对关节症状的影响。

　　四、非甾体抗炎药

　　对于炎性肠病所伴的关节炎和脊柱炎的治疗与强直性脊柱炎的治疗是完全一致的，但对于非甾体抗炎药在肠病性关节炎中的使用却很有争议，非甾体抗炎药能够很好的控制关节疼痛，但却因为它能够抑制结肠的前列腺素的合成，而加重溃疡性结肠炎的症状。

　　五、外科手术治疗

　　肠道的外科手术不是治疗炎性肠病的风湿样表现的适应证，因为手术仅对外周关节有帮助。