2010年，国内共完成胸主动脉扩张性疾病腔内治疗3000余例，尤其主动脉夹层腔内治疗的病例数位居世界第一，这一成就像断肢再植技术一样使中国的血管外科医生再次引起全世界血管外科医生的瞩目。而回想从1998年长海医院完成中国第一例主动脉夹层腔内隔绝术开始，仅仅10余年间，开展该技术的单位已经遍及全国，治疗的病种从主动脉夹层到真性动脉瘤、假性动脉瘤、透壁溃疡，能够治疗的病变范围从局限在降主动脉发展到主动脉弓、升主动脉，这样的进步也确实值得我们自豪。更为重要的是，在今天的中国，绝大多数血管外科医生、胸心外科医生已经达成了这样的共识，腔内技术微创、安全，对于能够使用腔内技术治疗的胸主动脉扩张性病变应首选腔内治疗。为了更好的普及该技术，本文就当前主动脉扩张性病变治疗中的关键技术作一总结。上海长海医院血管外科冯翔

1　“杂交”技术

“杂交”技术又称为主动脉弓上去分支技术，是指利用各种解剖外旁路保留主动脉弓上血供，同时使用腔内移植物修补主动脉弓部病变的手术方法。

“杂交“手术的适用范围非常广泛，主动脉病变无论位于主动脉弓的哪个位置都可以通过弓上动脉的转流来维持脑部的血供。具体的转流方式有左椎动脉转位、左颈总动脉―左锁骨下动脉或左椎动脉旁路、右颈总动脉―左颈总动脉―左锁骨下动脉序列旁路、升主动脉―右颈总动脉―左颈总动脉―左锁骨下动脉序列旁路等等。

左椎动脉转位指在充分游离左颈总动脉动脉和左椎动脉第一段后，将左椎动脉起始部横断，近心端结扎，然后将左椎动脉远心端与做左颈总动脉行端侧吻合。这样左椎动脉便有左锁骨下动脉供血改为左颈总动脉供血，术中既可安全封闭左锁骨下动脉开口。

左颈总动脉―左锁骨下动脉旁路术也是在主动脉夹层内膜破裂口位于左锁骨下动脉开口附近时常用的杂交手术方法，常用的旁路血管为直径8mm带环PTFE人工血管或大隐静脉，其优点是同时保留了左椎动脉和左锁骨下的动脉血供。手术可以在左锁骨上窝的一个横切口内完成，这样可以使用较短的移植物；也可以将人工血管与左颈总动脉的吻合口做在靠近颈总动脉分叉的地方，这样可以减少对颈总动脉血流的分流，但需要两个切口。该术式也有许多细微的变化，首先是左锁骨下动脉近端可以结扎也可以不结扎。结扎的好处是在桥血管两端制造出了比较大的压力梯度，如果分期手术的话可以保证桥血管的通畅，而且结扎的左锁骨下动脉近端也防止了经锁骨下动脉开口反流导致的内漏；缺点是术中无法再通过留置于左锁骨下动脉内的导管定位。保持左锁骨下动脉通畅的优缺点则与其相反，保持左锁骨下动脉通畅时如果导致了内漏可使用大号弹簧圈栓塞左锁骨下动脉开口，消除内漏。

左颈总动脉―左锁骨下动脉旁路术也有一种衍化术式就是左锁骨下动脉转位术，即直接在左锁骨下动脉在发出椎动脉之前横断，近心端结扎，远心端与左颈总动脉端侧吻合。该方法的好处是避免了使用旁路血管，而且只有一个吻合口，缩短了手术时间。但是，左锁骨下动脉的近端由于有椎动脉、内乳动脉、甲状颈干等众多分支，使该段锁骨下动脉比较固定，有时直接与颈总动脉吻合张力过大。

对于病变累及左颈总动脉的患者，术中移植物需要将左颈总动脉、左锁骨下动脉和主动脉夹层内膜破口一起封闭，才可以达到完全隔绝主动脉夹层的目的。这时右颈总动脉―左颈总动脉―左锁骨下动脉序列旁路术就可以保护脑部的血供。在完成右颈总动脉―左颈总动脉人工血管旁路术后，在左侧锁骨上窝横切口，显露出左锁骨下动脉和左颈总动脉，横断左颈总动脉，近心端结扎，远心端与左锁骨下动脉端侧吻合。这样术中仍然可以通过左锁骨下动脉留置导管造影和定位，如果移植物释放后有来源于左锁骨下动脉的内漏，可使用弹簧圈栓塞左锁骨下动脉开口消除内漏。

如果主动脉病变累及无名干动脉开口，则弓上三支血管全部需要封闭，这是就需要升主动脉―右颈总动脉―左颈总动脉―左锁骨下动脉序列旁路术。手术中先经颈部切口游离出双侧颈总动脉及左锁骨下动脉，然后正中开胸，在心包内游离出升主动脉动脉前侧壁，侧壁阻断升主动脉；取14～7mm分叉型涤纶人工血管，先将人工血管近端与升主动脉端侧吻合，并在吻合后周围以钛夹标记；然后将人工血管两个分支分别与双侧颈总动脉端侧或端端吻合；最后行左颈总动脉与左锁骨下动脉旁路或左颈总动脉近端转位与左锁骨下动脉端侧吻合。

2　“开窗技术”

“开窗”技术可分为移植物预开窗技术与原位穿刺开窗技术。

2.1　移植物预开窗技术

包括移植物顶端半圆形开窗或称为“开槽”和移植物中部圆形开窗两种方法。移植物顶端半圆形开窗适用于夹层裂口位于主动脉弓内侧缘既左锁骨下动脉开口对侧的病例。操作方法是在移植物导入体内之前，在体外先行释放，将拟释放于主动脉弓大弯侧的移植物覆膜部分修剪出一个于左锁骨下动脉开口大小相适应半圆形缺口。在修剪出的窗口左右侧及近远端分别以钛夹标记，以便术中在DSA下准确定位开窗的位置，使之于左锁骨下动脉开口重叠。移植物圆形开窗适用于夹层裂口位于主动脉弓部，患者为牛型主动脉弓，且右侧椎动脉优势，在隔绝弓上主动脉夹层破裂口时只需要保留共干的无名动脉和左颈总动脉开口即可完整的保留脑部的血供，开窗的制作和标记方法同半圆形开窗技术。

2.2　移植物原位开窗技术

移植物原位开窗的适应证与移植物半圆形开窗的适应证相似，但对术中的腔内血管外科技术有更高的要求。其方法是先将移植物超过左锁骨下动脉释放，覆盖左锁骨下动脉开口，然后经左侧肱动脉内预留的导管，使用导丝硬头穿破左锁骨下动脉开口处移植物涤纶薄膜，引导导管穿过移植物进入主动脉弓，交换导丝后，引导切割球囊扩张移植物薄膜开口，然后在释放一枚与左锁骨下动脉直径相当的自膨支架使开窗的移植物涤纶膜保持通畅。

3　“烟囱”技术

“烟囱”技术是预先保留左锁骨下动脉或颈总动脉到升主动脉的导丝或导管，利用普通主动脉腔内移植物先将弓上分支血管覆盖，然后沿预留导丝在被覆盖的分支血管和近端主动脉之间再释放一枚裸支架或覆膜支架，使主动脉壁与腔内移植物之间保留一条通道来保证被覆盖分支血管的血流。“烟囱”技术的初衷是希望通过主动脉锚定区向近端的延伸来防止内漏，但同时用作“烟囱”的支架又增加了主动脉移植物和主动脉壁之间的缝隙，增加了内漏的可能。

4　分支移植物技术保留弓上血供

目前该技术还处在探索阶段，尚无已经商品化的能够完全重建主动脉弓上血供的分支移植物，但国内外的部分学者已经使用自制或定制移植物成功的完成了少量病例，随着主动脉腔内隔绝移植物的发展，分支移植物可能是治疗弓部病变的发展方向。分支移植物技术又可以分为两类，一是以分支移植物保留无名干动脉，二是完全腔内重建主动脉弓。

4.1　分支移植物保留无名干动脉

分支移植物保留无名干动脉附加行颈动脉旁路使用带无名干分支的主动脉弓内移植物，该移植物为两件式，主体为带无名动脉分支的主动脉弓内短移植物，附件为在主动脉弓内与主体连接的主动脉长移植物。先行颈部血管旁路术，然后经右颈总动脉导入移植物主体，移植物主体在主动脉弓内释放，分支移植物在无名干内固定；然后，经股动脉导入主动脉长移植物，在主动脉弓内与移植物主体连接释放。

4.2　完全分支移植物技术重建主动脉弓

完全分支移植物技术重建主动脉弓技术是指使用带三支分支的主动脉移植物完全重建主动脉弓，需要复杂的导管技术，将移植物主体从股动脉导入，然后将三支分支分别导入无名干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉释放固定。移植物需要根据术前详尽的弓上血管测量定制。