摘要 目的 探讨外科杂交手术在治疗累及弓上分支的胸主动脉疾病中的应用。方法 回顾性分析1998－2008年43例外科杂交手术病例。术前行主动脉弓造影，按照病变累及主动脉弓上分支动脉的程度分为三组，分别应用外科技术重建弓上动脉，然后行胸主动脉腔内修复术。结果 所有病例手术成功完成，支架血管成功释放，腔内修复术后近端I型内漏发生率18.6％（8/43），无脑缺血及严重上肢缺血症状发生。血管移植物5年累及通畅率82％。结论 对于累及弓上分支的胸主动脉病变，外科杂交手术目前是比较安全有效的理想术式，远期疗效有待进一步观察。

　　关键词   主动脉；外科手术；支架

　　Hybrid operation to treat thoracic aorta diseases involving aortic arch

　　JIA Xin，GUO Wei，LIU Xiao-ping，YIN Tai，XIONG Jiang, ZHANG Hong-peng，ZHANG Guo-hua，LIANG Fa-qi  Department of Vascular Surgery，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

　　Corresponding author: GUO Wei   Email:pla301dml@vip.sina.com

　　Abstract  Objective To investigate the hybrid treatments of thoracic aorta diseases involving supraaortic great vessels. Methods 43 cases were reviewed during 1998 to 2008.All cases were divided into three groups according to the degree of aortic arch involvement. Different types of surgical reconstruction of supraarotic vessels were firstly underwent in all cases and then endovascular repair were completed. Results The hybrid procedures succeeded in all cases and the perioperational bypass graft patency were 100％. The short term type I endoleak rate were 18.6％（8/43）. The accumulative 5 year patency of bypass graft were 82％. No severe complications were found in brain and upper extremity. Conclusion  Up to now, hybrid operation is a safe and effective procedure to treat complex thoracic aorta diseases involving supraaortic great vessels. The long term result still need more proof.

　　Key words   aorta；surgical procedures;  stents

　　胸主动脉疾病主要包括胸主动脉瘤（Thoracic aortic aneurysm, TAA）和胸主动脉夹层（Thoracic aortic dissection, TAD），均是严重危害人们健康的灾难性疾病，对于累及弓部的胸主动脉疾病，外科处理难度很大。本文回顾性分析了1998年12月至2008年12月我中心收治并手术的43例累及主动脉弓的胸主动脉疾病，希望指导今后的治疗。

　　资料和方法

　　资料

　　本组共计43例，男性33例，女性10例，平均年龄57.3岁（30～81岁）。其中TAD 29例，包括Standford A型夹层5例， B型夹层24例；TAA 14例。伴发疾病包括：高血压病37例，冠心病26例，心肌梗死9例，脑梗塞11例，慢性心功能不全9例，慢性阻塞性肺疾病13例，慢性肾脏功能不全19例。

　　按照病变累及主动脉弓的程度可以分为如下三组：A组，病变近端累及或距离左侧锁骨下动脉小于15mm，共20例；B组，病变近端累及或距离左侧颈总动脉小于15mm，共19例；C组，病变近端累及或距离头臂干动脉小于15mm，共4例。

　　方法

　　术前术中充分评估脑循环灌注情况：所有病例术前行脑部CT或MRI检查，初步了解是否存在颅内原发病灶；术中先行主动脉及弓上分支造影，然后行双侧颈动脉及椎动脉选择性造影，评估全脑循环灌注情况。并行Matas试验，详细了解Willis环交通状况，以指导手术方案的选择。

　　外科手术重建弓上分支动脉：

　　A组：对于大多数累及左侧锁骨下动脉的病例都可以直接行腔内修复术，而不需要重建左侧锁骨下动脉。本组病例均为行脑动脉造影评估时发现右侧椎动脉纤细或发育不良，为避免可能发生的脑缺血，先用外科手术方法重建左侧锁骨下动脉，然后行胸主动脉腔内修复术，覆盖左侧锁骨下动脉开口。左侧锁骨下动脉重建方法如下：1）双侧锁骨下动脉人工血管旁路，左侧锁骨下动脉近端结扎；2）左侧颈总－左侧锁骨下动脉人工血管侧侧旁路，左侧锁骨下动脉近端结扎；3）如果术中发现左侧锁骨下动脉长度足够，直接行左侧锁骨下－左侧颈总动脉端侧吻合术。

　　B组：左侧颈总动脉外科重建方式如下：右颈总－左颈总动脉人工血管旁路术；或行右侧锁骨下－左侧颈总动脉人工血管旁路术，结扎左侧颈总动脉近端。左侧锁骨下动脉的处理原则同A组。血管重建完成后再行胸主动脉腔内修复术，覆盖左侧颈总动脉开口。

　　C组：应用腔内技术重建或保留头臂干动脉，应用外科技术重建左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。

　　本组人工血管移植物全部选用GORETEX 直径8mm PTFE内支撑环血管。

　　1.2.3动脉暴露及切口选择：颈总动脉暴露采用同侧胸锁乳突肌前缘纵行切口或横行切口，或锁骨下动脉暴露采用同侧锁骨上横行切口。

　　1.2.4胸主动脉腔内修复术：弓上分支动脉血管重建完成后，行胸主动脉腔内修复术，见文献1，2。

　　1.2.5 随访：分别在术后3、6、12个月和以后每年以CTA进行随访，扫描范围自主动脉弓上至髂股动脉，观察支架血管形态、假腔血栓形成情况、人工血管移植物通畅性和内漏情况，同时了解有无脑部和上肢缺血等并发症发生。

　　结果

　　术后结果： A组20例患者均成功重建左侧锁骨下动脉，其中9例采用左侧颈总－左侧锁骨下动脉侧侧人工血管旁路术，7例采用左侧锁骨下－左侧颈总动脉直接端侧吻合术，4例采用双侧锁骨下动脉人工血管旁路术。B组19例患者均成功重建左侧颈总动脉，术式全部应用右侧颈总－左侧颈总人工血管旁路术。C组4例患者均应用腔内技术保留或重建头臂干动脉，然后应用外科技术重建弓上分支动脉。所有支架血管均成功释放，定位准确，技术成功率100％，无围手术期死亡。术后即行胸主动脉DSA造影，支架近端锚定区I型内漏8例，发生率为18.6％（8/43），由于内漏量较小，均未行进一步处理，术后随访。术后无脑缺血及严重上肢缺血症状发生。

　　随访结果：本组病例38例得到随访，5例失访，随访率11.6％，随访时间1个月～84个月，平均39.3个月。2例随访期间突然死亡（14月和34月），不除外瘤体破裂；3例死于急性心梗，1例死于胃癌转移。重建血管移植物5年累积通畅率为82％。术后早期I型内漏的8例病例中，1例失访，5例随访3个月后内漏消失，2例随访内漏持续存在，且瘤体持续增长，行二次手术。

　　讨论

　　胸主动脉夹层和胸主动脉瘤是非常凶险的主动脉疾病，死亡率高。近年来兴起的主动脉腔内修复术创伤小，近期疗效确实，逐渐成为治疗该疾病的首选方案。腔内修复术的技术关键是保证支架血管近端要有足够的锚定区，但当胸主动脉病变累及主动脉弓时，如何保留弓上分支动脉，从而避免影响脑部和上肢的正常血供，是一个棘手的问题。

　　外科杂交技术即先利用外科技术重建弓上分支动脉，增加近端锚定区，然后应用腔内技术修复胸主动脉病变，可以很好解决上述矛盾3－5。A组病例左侧锁骨下动脉的重建方法首选左侧颈总动脉－左侧锁骨下动脉人工血管旁路术，然后自椎动脉内侧结扎左侧锁骨下动脉近端。如果游离发现左侧锁骨下动脉近端足够长，也可以自椎动脉和左侧胸廓内动脉近心端横断锁骨下动脉，近端结扎，远端翻上与左侧颈总动脉行端侧吻合。上述两种方法均比较符合正常生理的血流动力学，而且人工血管移植物长度短，远期效果更好。B组病例全部采用右侧颈总动脉－左侧颈总动脉人工血管旁路术，左侧颈总动脉近端结扎，人工血管分别与双侧颈总动脉行端侧吻合。人工血管隧道一般采用颈前皮下隧道，其优点是创伤小，应用方便，但是可能会压迫气管，而且由于移植物位置表浅，对于皮下脂肪少者，会影响颈部外观。为克服上述缺点，也可以采用自气管后间隙打隧道，该方法虽然更加符合血流动力学，但是创伤比前一种方法要大。C组病例为病变近端累及或距离头臂干动脉小于15mm。本组均应用腔内技术保留头臂干动脉，应用外科技术重建左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。除此以外，还可以采用外科手段，自升主动脉重建头臂干等弓上分支动脉。但是该方法必须采用胸部正中切口，因此手术创伤和围手术期风险也相应增加。

　　本组病例尽管通过外科杂交手术，增加了近端锚定区，但是仍然有18.6％近端I型内漏发生率。主要原因是近端瘤颈区域主动脉钙化和迂曲，导致支架血管近端与主动脉贴壁不严，从而发生I型内漏。我们认为，解决这个问题需从产品设计入手，增加支架血管主体的柔顺性，柔顺性越好的支架血管近端I型内漏发生比率越低。另外，支架血管主体应该尽量多的跨越主动脉弓峡部区域，向近端前进释放，因为主动脉峡部区域是近端I型内漏最容易发生的区域。如果近端内漏量不大，可以定期随访复查，如果发现内漏持续存在，而且瘤腔不断增长，需要考虑再次手术治疗。