膝关节疼痛是一种症状，其治疗的前提是明确疼痛的原因，进而明确病变的性质和程度，选择外科治疗通常需要基于病因、病变程度、症状持续时间、影像学表现、病人情况、有时还要结合病理学诊断等综合因素进行综合考虑。

　　（一）膝关节半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤病变：

　　1、半月板损伤的关节镜治疗：如半月板损伤诊断明确，症状频发，如频繁出现“交锁”或反复出现关节积液，保守治疗无效，可考虑关节镜手术，手术方法主要包括半月板全切术、半月板部分切除（成形）术和半月板修补术，根据半月板损伤的严重程度、分型选择相应的处理方式。

　　2、半月板囊肿：多数半月板囊肿通常需要手术治疗。

　　3、盘状半月板：如出现明显的症状，应行关节镜下半月板成形手术。

　　4、交叉韧带损伤：韧带损伤可以发生在韧带本身和韧带与骨质结合部引起撕脱骨折，完全断裂或者大部分断裂者通常需要进行韧带重建。

　　5、侧副韧带损伤：根据损伤的严重程度和合并其他结构损伤情况，可以选择韧带修复，或者重建。

　　（二）膝关节畸形：

　　1、膝外翻畸形：早期采用、夹板、支具、石膏等保守治疗方法，治疗的目的是预防畸形加重，并尽可能以非手术疗法纠正畸形。畸形较重的患者，保守治疗效果不佳，可考虑手术治疗。根据病人的年龄、畸形程度选择相应的手术方式，包括骨骺阻滞、骨骺刺激、截骨手术等，以获得正常下肢力线。

　　2、膝内翻畸形：畸形严重可考虑手术治疗，根据年龄、畸形程度选择闭合折骨法、骨骺阻滞、骨骺刺激、截骨手术等手术方式，获得正常下肢力线。

　　（三）髌骨病变：

　　1、髌骨脱位：髌骨脱位可以引起膝关节疼痛、无力。髌骨脱位应寻找脱位原因，一般应手术治疗，手术的目的是重建髌骨的牵拉力线。根据患者的病理基础和病变程度可选择调整髌骨近端的力线、调整髌骨远端的牵拉力线、股四头肌成形术及股骨髁截骨术，主要包括膝外侧松解术、膝内侧紧缩术和股内侧肌止点移位术。

　　2、髌骨软化：保守治疗3～6个月无效，且症状较重，可行关节镜检查。确定有髌骨软化后行手术治疗。关节内手术包括髌骨关节面磨削、髌股关节清理术、髌骨成形术、髌骨置换术、髌骨切除术和病灶切除减压术等。如存在严重全膝关节严重的骨性关节炎，则应考虑行全膝关节置换术。

　　（四）关节内游离体和滑膜骨软骨瘤柄：

　　通常需要关节镜下取出游离体。

　　（五）膝关节滑膜、脂肪垫病变：

　　1、滑膜炎：膝关节滑膜炎有不同病因，包括类风湿性、结核性、化脓感染性、非特异性等，在治疗上应根据不同病因、不同范围与严重程度，选择相应的保守和外科治疗方式。

　　2、髌下脂肪垫肥大或髌下脂肪垫炎：对于诊断明确，症状较重，持续时间较长的患者，可行关节镜手术治疗，切除部分增生的滑膜组织。

　　3、膝关节滑膜皱襞综合征：保守治疗无效可在关节镜下检查，进行皱襞的松解、全切或部分切除。

　　4、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：根据病变部位、范围和严重程度选择关节镜下病灶清除、切开病灶清除，关节破坏严重可以考虑关节置换。

　　（六）膝关节化脓性关节炎：

　　外科治疗作为化脓性关节炎综合治疗的组成部分之一，应在严格保守治疗基础上实施，常用的外科治疗方法有：关节穿刺抽液及注入抗生素、关节镜灌洗、闭合持续冲洗、负压吸引及关节切开引流术，根据病人的年龄、病变程度选择相应的方式。对早期化脓性关节炎，可选择关节穿刺及注入抗生素治疗，效果不佳者可行关节镜灌洗疗法，结合闭合式持续冲洗吸引疗法。

　　（七）膝关节结核：

　　膝关节结核患病率很高，居四肢六大关节首位。关节结核的手术治疗应在严格抗结核治疗、加强支持疗法的基础上进行，并在术后继续正规的抗结核治疗。

　　1、单纯滑膜结核的治疗：膝关节滑膜切除术适用于非手术疗法无效或者效果不明显者。

　　2、单纯骨结核的治疗：经保守治疗无效或病变逐渐发展可选择病灶清除术。

　　3、早期全关节结核的治疗：应采用病灶清除，挽救关节功能。

　　4、晚期全关节结核的治疗：根据病情、病变严重程度、病人身体状况等因素可选择病灶清除、关节融合手术，如有关节畸形应同时进行畸形纠正。

　　（八）膝关节类风湿关节炎：

　　1、对于采用严格的内科保守治疗半年以上无效的病人, 以滑膜炎症增生为主的严重关节病变，可选择滑膜切除术。

　　2、膝关节置换适用于关节病变严重，关节结构破坏，伴有膝外翻、膝内翻或者屈曲畸形，严重影响患者站立和行走功能的患者。RA病人相对年轻，常为多关节病变，还同时有较为严重骨质疏松，骨质缺损，各类畸形，长期服用激素，皮肤条件差等，因此，关节置换手术的围手术期并发症风险和术后并发症风险均较高，手术复杂困难，因此，应严格掌握手术指征，在风湿科等学科配合下做好围手术期的评估与准备，提高关节置换技术水平，才能有效减少并发症，取得预期疗效。

　　（九）膝关节骨关节炎：

　　1、关节镜下关节清理术：尤其是适用于有游离体、关节交锁表现、炎症渗出明显、病变早中期的情况。

　　2、膝关节周围截骨术：手术适应证是有一定程度的膝内、外翻畸形，中年，无严重骨关节炎表现，肌力正常，通过截骨矫形可以获得良好下肢机械力线和良好关节功能。不适合截骨手术的情况包括：年老如大于60岁，内外翻畸形大于15°，双侧间室病变，屈曲挛缩大于15°，膝关节活动明显受限，严重骨关节炎表现，以及明显关节不稳定。

　　3、人工膝关节置换术：膝关节置换术的主要目的是缓解疼痛，矫正畸形，获得一个活动良好的稳定的关节。当病人基于病史、临床表现和影像学证据明确诊断为严重骨关节炎，55岁以上，经其它治疗方法无效，严重影响日常生活者，可考虑行人工膝关节置换术。其禁忌症是局部或全身的感染，相对禁忌症包括神经关节病变，如Charcot关节炎；严重的骨质疏松；全身状况差，不耐受手术。由于此类病人多数为老年病人，常有局部和全身的病变基础，因此，术前严格做好评估和围手术期各项处理，包括控制和减少各类并发症，预防感染，预防VTE，血液管理，疼痛管理，以及合理的功能康复，才能取得良好疗效。根据不同病变部位、范围和严重程度，可选择髌股假体置换、单髁置换、全膝关节表面置换。

　　4、骨软骨（细胞）移植术：适用于关节软骨孤立性病变的中青年患者，需要手术资质，严格规范程序，应科学、循序渐进开展。

　　（十）痛风：

　　痛风也可以发生在膝关节，引起疼痛。治疗以饮食控制、药物为主，痛风石较大、影响功能且用降酸药不能缓解者，可以手术将痛风石切除，严重影响关节功能者可以行人工关节置换术，其效果取决于病变的范围与严重程度。

　　（十一）膝关节及膝关节周围肿瘤：

　　膝关节疼痛可以来自于膝周肿瘤病变，早期表现为膝关节疼痛或者邻近膝关节疼痛，例如好发于膝周的骨肉瘤，骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，软骨肉瘤，骨软骨瘤等，多见于青少年、青中年，影像学表现包括X线平片、CT、MRI等有各自的特点，必要时病理活检可以明确诊断，治疗主要基于肿瘤的性质、分期进行综合治疗，手术常是主要治疗方式之一。

　　（十二）膝关节内或者膝周骨折：

　　通常有明确外伤史，可以表现为交叉韧带的撕脱骨折，侧副韧带的撕脱骨折，胫骨平台骨折，股骨髁骨折，腓骨近端骨折等，影像学检查可明确诊断，根据骨折的部位、移位、骨折类型选择保守治疗或相应的手术治疗。

　　（十三）来自膝外病变的膝关节疼痛：

　　膝关节疼痛可以来自于髋关节的病变，也可以来源于脊柱腰椎病变，如果对于膝关节疼痛仅局限于膝局部的关注，可能会引起漏诊或者误诊，也会由于误诊而引起误治。在诊治膝关节疼痛过程中需要警惕膝外病变引起的疼痛。