慢性鼻窦炎鼻息肉的围手术期治疗

　　时间概念

　　手术前期（术前准备期）：7-14天 ；手术中期（住院治疗期）：8-10天； 手术后期 （术后随访期）：3-6个月

　　定义：

　　围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间，将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使病人获得最佳的手术治疗效果。

　　手术前期（术前准备期： 7-10天）

　　.抗感染---常规剂量抗生素。

　　.抗炎、抗水肿、抗变态反应。

　　C局部类固醇：内舒拿/雷偌考特/辅舒良 等（全部病人）。

　　C全身类固醇：强的松 30mg/d 清晨一次性口服（如果没有禁忌症）。

　　C鼻腔局部减充血剂： 达棼霖 对减少手术中出血、术中对病变粘膜的取舍判定、提高手术质量意义重大

　　手术中期（住院治疗期：8-10天）

　　.检查---鼻窦冠状位CT、皮肤过敏原和特异性IgE检测、常规检查。

　　.相关疾病的处理---高血压、糖尿病，确认有无手术禁忌症。

　　.手术方式的确定---手术范围、下鼻甲、鼻中隔（根据患者主诉、鼻腔检查和CT）。

　　.麻醉选择---分型分期、患者全身状况和心理素质。

　　.其他准备---综合治疗的意义：手术不能彻底治愈慢性鼻窦炎。

　　. 手术风险：鼻腔、颅内、眶内并发症、麻醉风险等。

　　手术后期：FESS术后处理  术后3-6个月 第一阶段：术腔清洁阶段  术后-3周

　　.第二阶段： 粘膜转归竞争阶段  术后2－8周第三阶段：上皮化阶段   术后6周－6月

　　术腔清洁阶段－（手术后～3周）

　　.本阶段的特征：---术腔陈旧性淤血  ---大量纤维素性渗出  ---粘膜创伤性水肿

　　C腺体分泌亢进---大量干痂形成

　　治疗原则：－术腔清洁和抗感染

　　鼻腔填塞材料的基本要求

　　1，微孔的表面结构易于抽取，减少抽取时的继发性出血。 2，表面含有氧化的纤维素涂层：具有止血作用。3，具备抗炎的特性。4，快速吸收伤口周围的水份，促进凝血。5，合成材料避免了碘过敏反应。

　　术后如何用药？1，术后抗生素如何使用  ？   ---静脉抗生素 1 周   ---口服抗生素 1～2 周

　　2，术后何时使用局部类固醇激素  ？  a，术后5天～1周后开始b，利 ？  弊 ？

　　高度推荐 “鼻腔局部类固醇激素的使用”

　　粘膜转归竞争阶段  术后2－6周

　　n  本阶段的特征：--窦腔粘膜水肿、囊泡生成 --术腔粘连、闭锁 --窦口狭窄或闭锁 --肉芽组织过度增生

　　治疗原则： 清除术腔囊泡，保持窦口通畅，消除粘膜水肿  --清理术腔内囊泡和肉芽，注意不要破坏疏松的粘膜

　　. 保持术腔和鼻窦口的通畅、引流

　　. 合理用药：--局部类固醇激素  --粘液促排剂  --术腔冲洗每日1～2次，保持鼻腔湿润，清洁鼻腔，减少炎性物质对粘膜的刺激，促进纤毛功能恢复，减少术腔干痂形成

　　高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动 ？  --抗生素？－基本不用

　　出现上述情况的可能原因：  --淋巴引流系统损害

　　是骨质表面的“去上皮化反应 ”--局部和全身变态反应 --局部炎症反应 （inflammation）

　　--术腔局部感染 （infection）

　　术腔囊泡的处理  切割器或  息肉钳切除  窦口阻塞的处理

　　额隐窝是最易发生囊泡的位置  清理额隐窝囊泡

　　术腔粘连的处理  --剥离子分离  --术腔放置 Rhino 瑞纳

　　术后8周，鼻中隔与下鼻甲粘连   ----必须重新手术！！

　　术后10周，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连   ---并非所有粘连均需处理！！

　　术腔粘膜水肿的处理  --使用切割系统  --局部微创清除囊泡

　　术腔粘膜水肿的处理

　　鼻腔局部类固醇激素！！  --消除术腔粘膜最轻炎症持续状态

　　粘膜上皮化阶段－术后8周－6月  本阶段的特征：--粘膜基本上皮化--鼻腔通气良好--没有或仅有少许口吸涕

　　治疗措施：--定期随访：1～2个月左右   ---根据术腔情况和病人主述是否使用局部类固醇激素

　　CT扫描不是疗效评定的必须指标

　　慢性鼻窦炎术后综合治疗

　　.手术后抗生素：一般少于二周（如需延长，根据分泌物性质）

　　.局部糖皮质激素：

　　C一般在手术后使用通常要延续使用3 - 6个月以上

　　C在某些病人（特别是有明确的变应性炎症、嗜酸细胞性炎症）常需要终生使用

　　.全身类固醇激素：有变态反应相关性证据

　　.促纤毛活性药物：不少于三个月

　　.鼻腔冲洗：不少于一个月

　　.术腔新生病变的处理：随访时间不少于六个月，强调微创概念的围手术期治疗。