冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏疾病，而心律失常是在该病基础上因心肌组织营养障碍与萎缩，以致纤维组织增生等原因所致。心律失常可以是冠心病的始发或惟一症状，严重的心律失常可损害心脏的泵血功能，甚至危及生命，属于冠心病的高危类型之一。冠心病心律失常临床上十分常见，既可表现为快速性心律失常（如室性早搏、室性心动过速、心室颤动等），又可表现为缓慢性心律失常（如心动过缓、房室传导阻滞等），心律失常可增加冠心病病人病死率，降低其生存质量。近年来虽然涌现许多抗心律失常新疗法，但药物疗法仍是最主要的治疗方法。化学合成的抗心律失常药物虽然能快速控制心律失常，但长期使用有严重的致心律失常和增加病死率的危险。中医药诊疗心律失常近年日益受到重视，但也存在一定的局限性，因此有必要分析冠心病心律失常的研究现状，探讨中西医结合防治冠心病心律失常的策略，更好地发挥中西医结合治疗的优势。

　　一、心律失常的现代医学研究现状和进展

　　1、心律失常检测手段及基础研究取得了进展

　　应用心脏三维标测系统和（或）心腔内超声和（或）磁共振成像或螺旋CT造影成像指导经导管消融治疗大折返性心动过速、心房颤动和器质性心脏病合并室性心动过速取得了很大进展。对于心肌细胞离子通道的深入研究有助于了解心律失常的发生机制以及研发更加有效的治疗药物。

　　2、在心脏电生理和经导管消融治疗心律失常方面不断进步

　　心导管射频消融是通过心导管将射频电流引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的治疗方法。该技术诞生于20世纪的80年代中期，我国于上世纪90年代初引进此项技术，目前在全国各大医院均已开展此项技术，已累计完成手术例数数以万计。目前射频消融术技术上已相当成熟，适应症已从当初的单纯阵发性室上性心动过速（主要是房室旁路，房室结双径路），发展到特发性室速，频发室性早搏，心房扑动，房性心动过速，房颤等。其中阵发性室上性心动过速的根治率可达90％以上，室性心动过速的治愈率约在50％左右。房性心动过速、房扑及房颤的射频消融正在临床试验阶段。2009年4月，美国心律学会（HRS）与欧洲心律学会首次发表了有关室性心动过速射频消融手术的共识，主要包括三个方面：（1）室性心动过速射频消融涉及的患者和室速范围；（2）室速射频消融技术；（3）评定室速射频消融手术的标准。同时提出建议：（1）尽管室速射频消融技术发展很快，但多数室速的一线疗法应是抗心律失常药物治疗；（2）由高频率室性期前收缩诱发的心肌病首次被正式列为室速射频消融手术的适应症。

　　3、在心脏起搏器起搏部位、方式、适应证等方面的认识逐步深入

　　随着对心脏起搏认识的逐步深入，右心室心尖部起搏已被证实会促进心力衰竭和心房颤动的发生发展。为追求与生理更吻合的起搏部位，国内外先后进行了His束起搏、右室流出道间隔部起搏等研究，初步证明心室间隔部起搏安全可行，但其进一步疗效尚待研究证实。永久性起搏防治心房颤动是心房颤动治疗研究的一个热点。通过不同部位的起搏，缩短P波时限，减少心房不应期离散度，可能达到治疗的目的。研究表明房间隔起搏可减少有症状房性心动过速的发作频率，预防心房颤动的发生。Leclercq研究发现右房双部位起搏安全有效且耐受性好。Mirza等、Prakash等观察到双房起搏可预防心房颤动的发生。但是，也有研究显示这些方法远期的心房颤动复发率渐有升高，其长期疗效有待更多的研究观察。起搏方式不断优化。与应用双腔起搏器者相比，对于病态窦房结综合征（ SSS）患者，新型带室性心律失常管理（managed ventricular pacing,MVP） 功能的起搏器可将心室不同步起搏及持续性心房颤动发生的绝对风险降低41.8％，相对风险降低40％，从而达到最小化心室起搏， 确立了具备MVP功能的单腔心房起搏器-双腔房室顺序起搏器（AAIR-DDDR）相互转换的最佳模式，标志着生理性起搏进入新纪元。

　　2007年，欧洲心脏学会（ESC）起搏治疗指南将“腺苷敏感性晕厥”列入了反射性晕厥的

　　起搏治疗指南中。抗快速性心律失常方面的临床研究显示，起搏治疗通过缩短或消除长间歇，能有效地预防长QT综合征患者发生尖端扭转性室速（TdP）,同时，有报道显示婴儿发生的药物无效的肾上腺素能依赖型TdP可被快速心房起搏所抑制。除了心律转复除颤器（ICD）治疗，心脏起搏也将成为抗快速性心律失常一种有效的治疗方法。心脏再同步化治疗（CRT）是充血性心力衰竭治疗的重要手段。2007年ESC将窦性心律、心功能Ⅲ-Ⅳ级、QRS波≥120ms的慢性心力衰竭患者升级为CRT治疗的Ⅰ类适应证。ICD是防止心脏性猝死的有效手段。2007年ESC已将心肌梗死后LVEF≤35％、心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者推荐为ICD治疗的Ⅰ类适应证。

　　4、心房颤动更为安全的抗栓疗法取得进展

　　PROTECTAF研究被视为一项具有里程碑意义的临床试验。尽管大量研究显示，为心房颤动患者应用华法林治疗可以显着改善预后，但在临床实践中其应用率很低，其中一个主要原因是医生和（或）患者担心用药后会增加出血性并发症风险。因此寻找更为安全的抗栓措施对于改善心房颤动患者预后具有重要意义。PROTECTAF研究显示，为此类患者实施左心耳封堵术预防血栓事件的疗效不劣于服用华法令，但显着减少了出血性卒中的发生。尽管此研究结果令人振奋，但在临床上广泛推广尚须时日。RE-LY研究旨在评估心房颤动患者应用两种剂量的新型口服凝血酶直接抑制剂dabigatran的疗效和安全性及其与华法林的比较。结果显示，在心房颤动患者中，应用新型直接凝血酶抑制剂dabigatran （150 mg）的疗效优于华法林，而其出血并发症发生率相似，从而有力论证了dabigatran的有效性和安全性，为心房颤动患者的治疗提供了一种新方案。

　　5、在药物治疗心律失常方面取得一些共识

　　（1）心律失常多数发生于某种心脏结构异常或心功能不全的基础，或通道基因有表达异常，因而基本有复发倾向，只有那些引起严重并发症或致命性的心律失常需治疗。

　　（2）根据心律失常性质、基本疾病、患者状态和愿望可选用人工起搏、RFCA、ICD /CRT-D或药物治疗。

　　（3）药物治疗重在中止心律失常急性发作，远期应用药物辅助，减少心律失常复发。β受体阻滞剂远期应用可减少全因死亡率。

　　（4）药物选择原则上为心脏无结构异常、心功能正常者可应用ⅠC类药物；心脏结构异常、心功能不全者以胺碘酮为安全。但胺碘酮的心外副作用较多，因此长期应用也限在重症心律失常。

　　（5）药物治疗主要障碍在于促心律失常和加重心力衰竭，促心律失常易感性不仅取决药物，也取决心脏自身状态，心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、通道异常等都可增加抗心律失常药物敏感性，因此心律失常治疗、药物应用虽有指南，但应个体化。

　　（6）促心律失常的主要表现，ⅠC类药物为引起无休止VT，Ⅲ类药物为TdP，洋地黄可表现多种心律失常，用药前应考虑患者对药物的耐受性。

　　6、胺碘酮在抗室性心律失常治疗中的作用得到进一步的认识和重视

　　室性心律失常包括室速和室颤，室速又根据心电图特征分为非持续性室速、持续性室速、双向性室速、尖端扭转型室速等。多数快速性室速和室颤属于恶性或致命性室性心律失常，常伴有严重的血流动力学障碍，处理不及时容易导致猝死。因此及时有效的治疗极为重要，甚至需要分秒必争。

　　2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出：胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广泛应用。推荐意见有Ⅰ类和Ⅱa类两种。Ⅰ类推荐：①对于反复发作的多形性室速不伴QT间期延长时，应给予负荷量的胺碘酮；②因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速的患者给予冠脉血运重建术和β受体阻滞剂后，应当静脉应用胺碘酮。Ⅱa类推荐：①持续性单形性室速伴血流动力学不稳定，当复律不成功及其他药物治疗无效时应选择静注胺碘酮；②冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮；③陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速者，胺碘酮与β受体阻滞剂的合用可以有效治疗单用β受体阻滞剂无效的室速；④应当植入ICD治疗的各种室速，对不能或拒绝植入ICD患者，可用胺碘酮替代治疗。

　　胺碘酮应用的优势主要有：

　　（1）同时治标又治本：很多恶性室性心律失常的发生原因与冠心病、心肌梗死、心力衰竭等相关。应用胺碘酮治疗时，不仅能有效地控制恶性室性心律失常，起到治标的作用，同时还有抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能的作用，起到室速治疗时的治本作用。

　　（2）治疗各种室速及室颤的总有效率高：1995年Scheinman总结了324例反复发作、血流动力学不稳定的室速和室颤，应用胺碘酮治疗的总有效率达78％。Levine对273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治疗无效，反复发作室速伴低血压者，改用静注胺碘酮治疗的有效率达40.3％，可见其治疗恶性室性心律失常的作用优于其他药物。

　　（3）胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效。在重症心衰患者一级治疗中能有效降低死亡率，胺碘酮组死亡率33.5％（安慰剂组41.6％）。胺碘酮对猝死幸存者二级预防，可使存活者高达78％，而其他药物治疗组存活率仅52％。严重室性心律失常治疗应用的负荷量及维持量与室速治疗的剂量相同。

　　二、冠心病治疗的现代医学研究现状和进展

　　1、关于冠心病的一级和二级预防

　　随着对冠心病病理生理机制研究的不断深入，近年来人们前移冠心病预防关口，加强了冠心病的一级和二级预防。在新修订的指南中， 更加强调健康生活方式（ 戒烟、适量运动等）的重要性，并针对基础疾病制定了更加严格的控制指标，如血压水平、糖化血红蛋白和低密度脂蛋白浓度等。他汀类药物由于具有抗炎、稳定斑块、抑制血管内膜增生等调脂以外的作用而被广泛应用于各种类型的冠心病，并在临床研究中得到大量循证医学证据的支持。此外， 早发冠心病易感基因和特征性炎症因子的研究成果使冠心病易感人群的大规模筛选具有了可能性，也有利于冠心病预防的关口前移，这是近年国内外研究的热点之一。

　　2、关于冠心病治疗策略的探讨

　　随着大量新技术设备的不断涌现， 经皮冠状动脉介入（PCI）的临床应用进一步拓展到过去认为是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）经典适应证的复杂病变，如无保护左冠状动脉主干（ 左主干） 病变、慢性完全闭塞病变、多支病变等。与此同时，冠心病药物治疗也有了长足进步，在进一步强调抗栓、稳定斑块、改善心肌重构及基础疾病治疗之后，冠心病患者的长期预后和生存质量亦有了很大改观。因此，针对一些特殊患者群体，探讨如何选择适当的治疗策略是近年研究的热点，许多具有深远影响力的大样本、多中心随机对照临床研究由此应运而生。如： OAT研究针对ST段抬高心肌梗死（STEMI）后病情稳定的患者，比较优化药物治疗与PCI开通梗死相关动脉的长期疗效；COURAGE 研究则关注稳定冠心病患者采用PCI和优化药物治疗何者更优；ARTS和ARTS-2 研究比较了金属支架（BMS）、药物洗脱支架（DES）及CABG 治疗多支病变的疗效；SYNTAX 研究则进一步深入分析了DES与CABG治疗多支病变、左主干病变及合并糖尿病患者的长期疗效。上述研究大大丰富了各种冠心病治疗策略的循证证据，并有助于了解不同治疗策略的主要获益与风险。此外，基于这些研究的亚组分析和多因素分析结果揭示了大量与预后密切相关的危险因素，为临床医生有效规避风险、合理进行个体化治疗决策提供了理论依据。上述临床证据的积累，一方面促成国内外行业协会制定并颁布了冠状动脉血运重建适用标准，进一步对PCI和CABG的适应证进行了规范，另一方面也促进了各种治疗策略的融合，以达到优势互补的目的，如PCI与优化药物治疗相结合，PCI与CABG一站式血运重建等，均有助于进一步丰富冠心病的治疗手段并取得了更好的长期预后和效价比。

　　3、对DES 的长期疗效和安全性的认识

　　对DES 的迟发支架内血栓、非心性死亡和晚期追赶现象（ 晚期再狭窄）的质疑，随着BASKET-LATE 及一些荟萃分析研究结果的公布于2006 年达到了顶峰，并使DES 的临床应用比例应声回落。大量有关DES长期疗效的安全性的临床及基础研究亦因此成为冠心病诊疗领域的热点。首先，全球范围内不断公布的随机临床研究荟萃分析或注册病例数据分析结果已明确了DES 迟发支架血栓的发生率及其危险因素。目前的研究结果表明， DES术后支架血栓发生率为0.5％～2.0％，提示在适应证范围内使用DES，其支架内血栓发生率并无显着增高，而过早停用双联抗血小板药物、非适应证使用DES 等因素可能是导致迟发支架内血栓的重要原因。有鉴于此，美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/ AHA） 等五大协会颁布了关于DES 术后避免过早停用双联抗血小板治疗的共识，将DES 术后双联抗血小板治疗延长至术后1 年已成为目前临床应用的标准。其次，大量研究关注于对DES 的支架平台、涂层及药物进行改进，以克服第一代DES 的局限性，从根源上改善了DES的长期疗效和安全性，其中研究较多的包括可降解DES、无涂层DES、可降解涂层DES、促进血管内皮生长的DES等，但迄今为止还缺乏充分的临床证据来证实这些新型DES 的长期疗效和安全性优于第一代DES。在国内，有关新型DES 的研发和临床研究亦十分活跃，多种国产可降解涂层DES及无涂层DES 均已上市。

　　4、关于冠心病的抗栓治疗的研究

　　冠状动脉粥样硬化血栓形成是冠心病最危险的并发症，近年来随着介入技术的不断发展，与介入操作相关的血栓并发症也逐渐增多，因此，冠心病抗栓治疗日益成为冠心病诊疗领域的研究热点，主要体现在两个方面。一方面，新的抗栓药物和抗栓方案不断出现并积累了大量的临床证据，如新型抗血小板药氯吡格雷、西洛他唑、普拉格雷、替卡格雷，新型抗凝药比伐卢定、璜达肝癸钠等的问世及其临床应用适应证的探索。在急性冠脉综合征（ACS）及PCI治疗方面，CURE、CREDO等研究奠定了阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗的基石地位，但对其剂量（负荷量、维持量）、疗程、合用其他抗血小板药物方案等仍有许多争论。日本、韩国及我国开展了许多有关阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑三联抗血小板治疗的研究，结果表明，对高危患者进行三联抗血小板治疗的长期疗效优于常规双联治疗。另一方面，近年的研究显示在人群中存在对抗血小板药物治疗反应的差异，其中25％~30％的患者对常规剂量抗血小板治疗反应不佳，被称为抗血小板抵抗，此部分患者血栓事件发生风险显着增高。近年来，抗血小板抵抗的诊断方法由过去较为单一的光学比浊法发展到血栓弹性图、全血阻抗法乃至VerifyNow法等床旁快速诊断方法，其实用性、简便性和可重复性不断提高，为抗血小板抵抗患者的筛选提供了便利条件。在此基础上，易感基因筛选（如CYP 2C19、CYP 3A4等）、个体化抗血小板方案调整（如增加剂量、增加药物、替代药物等）及其疗效监测等亦随之发展起来，将会成为下一阶段冠心病抗栓治疗研究的主要方向。

　　5、关于心肌再生治疗的研究

　　对于急性心肌梗死或缺血性心肌病患者，促进心肌再生是提高心功能的最有效方法之一。过去数年内，干细胞移植曾被寄予极大的希望，但时至今日，对各种类型干细胞移植的病理生理机制及临床实现手段仍莫衷一是。对有限的临床研究进行汇总分析发现，干细胞移植对心功能的提高起效甚微。基于目前的研究结果，干细胞移植促进心肌再生的临床应用时机仍不成熟，关于适应证、移植时间、移植细胞种类和数量、移植方法、长期疗效和安全性等诸多问题无法得到答案，因此，需要回到实验室潜心做好基础研究，以期厚积薄发。寻找新的种子细胞（如心肌干细胞、诱导型多潜能干细胞、极小胚胎样干细胞），改善微环境，提高干细胞存活率等可能是今后的努力方向。

　　6、冠脉影像学方法方面的进步

　　冠脉影像学在过去数年中取得了长足进步。血管内超声（IVUS）不仅对判断冠脉病变程度、斑块是否稳定、管腔大小、是否需要介入治疗有重要参考价值，也是判断介入治疗后支架是否贴壁良好、病变覆盖程度、是否有撕裂的主要手段，对PCI 的指导意义越来越受到重视。在临界病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变介入治疗时，IVUS 的应用日益广泛。在DES 系列研究中，IVUS 检查结果是研究DES 长期疗效和安全性的重要依据。冠脉内光学相干断层扫描（OCT）是一种新的高分辨率断层成像模式，其成像结果与光镜和电镜下的组织学结构有良好的相关性，主要用于判断冠脉不稳定斑块，特别是纤维帽的厚度以及脂质核，也可用于判断血栓病变、内膜撕裂和置入后支架的贴壁程度，支架裸露在血管腔内膜的覆盖情况以及支架金属丝与血管内膜的关系。随着扫描速度的增快和成像技术的进步，冠脉CT 近年来在冠心病诊断中发挥了重要作用，作为一种无创手段，其成像质量、稳定性和准确率几可与金标准冠状动脉造影术相媲美。此外， 近年对冠脉CT 技术的进一步改进，如降低球管电压（从120V降至100V）、改变图像获取模式（螺旋式改为触发式）等，可使冠脉CT 检查过程中的辐射量减少40％以上，进一步提高了其应用价值。

　　三、中医药防治冠心病心律失常的研究现状

　　祖国医学无冠心病心律失常病名，但从其症状及发病情况属于中医学的“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“心动悸”、“晕厥”等范畴。从多数临床资料报道看，中医治疗冠心病心律失常，其诊断越来越趋向于辨病、辨型、辨证三者的有机结合，多数资料利用心电图、动态心电图、心脏电生理检查，以及冠脉造影等检查诊断冠心病心律失常，区分类型，并结合中医辨证，使中医药治疗冠心病心律失常渐趋规范。

　　1、冠心病心律失常的中医病因病机

　　冠心病心律失常的发生多因年老体虚、饮食不节、情志失调、外邪内侵而致心脉气血运行不畅，心神失养，引起心神动摇，悸动不安。本病病位在心，其发病与肝、脾、肾三脏功能失调亦有关。张仲景在《金匮要略》中指出本病病机为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，一语道破本病病理机制为本虚标实，虚实夹杂。邓铁涛教授“痰瘀相关”理论中创新性地发展了中医胸痹的病因病机，认为痰与瘀均为津液之病变，两者异中有同：相同之处在于痰、瘀之共同源头为湿，即当湿邪为患时可引起机体气机不畅，津液输布、转运、排泄等功能障碍，进而导致津液积聚，化湿为痰，浊痰凝聚，出现气血运行不畅，津液涩渗，遂发血瘀，因此二者均为病理产物。与此同时，二者又同是致病因素，痰瘀互结，痹阻心络，胸阳不通，发为胸痹。陈镜合认为，本病以脾虚为本，复感邪实且邪实以六郁为主，重视气郁致病，治疗注重调理肝脾。李世文通过多年的临床实践，认为该病的致病因素主要有两个方面：一者为“虚”，一者为“瘀”；“虚”者，有气血阴阳不足，脾肾亏虚，大多以心阳气虚者居多，而“瘀”者，包括寒邪、痰浊、气郁、瘀血；总之，该病的两个主要因素为心阳气虚和心脉痹阻。但是我国幅员辽阔，地理、气候、生活习俗等差异甚大，就南方地区而言，快速性心律失常多以痰、热、瘀、虚并见为病机特点，缓慢性心律失常则以虚、瘀、痰为病机特点。

　　2、冠心病心律失常的中医辨证分型

　　冠心病心律失常的辨证分型尚未统一。如1987年全国中医急症研究会修订的胸痹心痛诊疗规范分为气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞6个证型。1992年国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组提出了“心气虚损、心阴不足、心阳不振、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞6种证型。《中药新药临床研究指导原则》将本病分为心血瘀阻型、气虚血瘀型、气滞血瘀型、痰阻心脉型、阴寒凝滞型、气阴两虚型、心肾阴虚型、阳气虚衰型。冯恒基将本病分为5型：心阳不足，寒凝心脉型、风热闭塞，火邪热结型、肝气郁结，心脉瘀阻型、痰湿壅滞，痹阻脉络型、脾肾亏虚，气阴两虚型。张丽萍将本病分为阳虚血瘀、气虚血瘀、阴亏血瘀、心血瘀阻、痰瘀交阻型5个证型。王连顺总结马连珍老师经验，将本病分为：阳虚水泛型、阴阳两虚型、气滞血瘀型3型。孙建芝以病因病机分型，归纳为：气滞血瘀证p气虚血瘀证p痰浊血瘀证p血虚血瘀证p肝胆郁滞证p肝肾阴虚证p寒凝气滞证p亡阳欲脱证8个证型。

　　3、冠心病心律失常的治法研究

　　（1）活血化瘀法  冠心病心绞痛的一个重要临床特点是胸骨后或心前区固定作痛，兼以舌质紫黯，这是中医血瘀的表现。活血化瘀就是针对这一辨证而设的。现代研究认为，活血化瘀药物的作用针对血液，主要是抑制血小板功能，防止动脉血栓形成，抑制血液凝固，防止静脉血栓形成，增强纤溶活性，促进血栓溶解。对心血管是通过改善血循环，增加组织血液供给，降低心肌氧耗量，增加代谢，降低血脂，减轻动脉粥样硬化，达到治疗冠心病心绞痛的目的。这些作用对冠心病血瘀证具有很好的针对性，应用活血化瘀药治疗冠心病血瘀证，既符合中医理论，又与现代医学吻合。血府逐瘀汤可使实验性AS家兔动脉内膜斑块面积以及其与中膜面积的比值和冠脉病变的发生率明显降低，其作用机制涉及调控血脂异常（降低血清总胆固醇及LDL-C），抑制血小板粘附，并通过基因的调控而抑制VSMC 的增殖及迁移等。

　　（2）通阳祛痰法  痰浊闭阻证多为上焦胸阳不振，心肺阳气不足，津液布化失司而致痰浊内生，闭阻胸中，停伏心脉为患。尤以肥胖人痰湿体质多见。本证患者总胆固醇、甘油三酯常显着高于非痰湿证型者。治宜通阳泄浊，豁痰降逆。方选《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤（ 瓜蒌、薤白、半夏、白酒） 加减。方中瓜蒌祛痰散结开胸，薤白温通滑利，通阳行气止痛。半夏、云苓、竹茹、枳实、陈皮燥湿行气，化痰降逆。丹参、当归化瘀通络，白酒温阳并轻扬而引药上行。 加强温阳祛瘀行气止痛作用。现代药理认为，丹参、当归有明显增加冠状动脉血流、改善心肌收缩力的作用。

　　（3）益气温阳活血法  心阳亏虚，阳不制阴，阴寒内生； 或心气内虚，又外感阴寒之邪，寒主收引，脉络拘急，血液凝瘀，心脉涩而不行，发为本证。是自发性心绞痛和恶化型劳累性心绞痛的主要证型，其疼痛较剧，常需应用硝酸甘油，易演变为心肌梗死。治以祛寒活血，通阳宣痹。瓜蒌、薤白、桂枝、细辛以宽胸化痰散结、温通心阳，散寒止痛，当归、芍药伍甘草以养血活血，缓急止痛。诸药相伍，益气温阳以补其正虚之本，理气活血、化痰宽胸散结以祛其邪实之标，标本兼顾，清升浊降，气血复其冲和之性，血脉得其畅达，心绞痛诸症自可痊愈。现代药理研究证明薤白、细辛、当归可抑制血小板粘附、聚集，调节血浆血栓素A2。与前列腺素I2 （ TXA 2 /PGI2 ） 的平衡，防治血栓形成，解除冠状动脉痉挛，减慢心率，增加心肌对缺氧的耐受性。

　　（4）益气活血法  冠心病气虚证以心气虚多见，气虚型的主要改变表现在血流动力学方面。现代药理研究表明，益气药能加强心肌收缩力，纠正心功能不全，同时它能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，所以冠心病气虚证应用益气药对其病理生理有很好的针对性。但现代医学又认为冠心病发病与血小板功能密切相关，血小板功能异常是血瘀证本质变化之一，故冠心病多有血瘀的变化，临床单纯气虚证者甚少，多气虚血瘀同现。气虚血瘀是冠心病的基本证型，所以临床多采用益气活血法。

　　（5） 益气养阴法  冠心病多为中老年人发病，且病程较长，常表现为气阴两虚，兼有血瘀的证候。因此，应以益气养阴为主，兼顾活血。如果一味强调活血化瘀，而忽视本虚的事实，则本末倒置，影响疗效。益气养阴旨在治本。现代医学证实，冠心病患者存在明显的血液流变学改变，由此可导致微循环异常，并引起心绞痛的发生，而全血黏度的增加是加重冠心病的主要因素。药理实验证明黄芪具有加强心脏收缩，减少心肌耗氧量，消除自由基，改善微循环的作用；五味子的某些成分具有抗氧化的作用；人参能增加脑及内脏的血流量。实验研究表明，该方具有升压、强心的功效，可使心肌收缩力增强和改善冠脉循环的作用。因此，生脉散治疗冠心病心绞痛的机理与其具有改善微循环的作用有关，生脉散是益气养阴法的代表方剂，益气养阴法为治疗冠心病心绞痛的一个有效方法。

　　（6）清心安神法  冠心病属于中医胸痹心痛病范畴，多因邪痹心络、气血不畅所致，其证多为本虚标实。而室性早搏属于中医心悸病范畴，多因心失所养或邪扰心神致心跳异常，有心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心血瘀阻等诸证。从我们临床观察看，中老年冠心病室性早搏多具有虚实夹杂、寒热错杂、病程较长的病理特点。心血瘀阻、痰浊内阻可以相互影响而成痰瘀互结之证，这是冠心病室性早搏最常见的证型。在我们所观察的164例中，虚实夹杂、以实为主的（痰瘀互结、阴虚火旺）占73.17％，以虚为主的（气虚血瘀、心虚胆怯）占26.83％。且后者以70岁以上者为主。

　　痰瘀郁结久之可化热耗气，形成心虚胆怯、阴虚火旺诸证。而或缘于先天禀赋不足，或缘于外感内伤耗气损阴，气虚而导致血瘀、痰阻，阴亏而引起火热内生，扰乱心神，致使心动惊悸不安。故我们在治疗中老年冠心病室性早搏时抓住痰、瘀、热、虚四大病理特点，组成了清心安神的方药，方内以入心肝之经之苦参、黄连为主药，苦寒清热泻火宁心；以酸枣仁、茯苓、党参、灵芝为辅药，益气宁心安神；以丹参、三七、赤芍、瓜蒌为佐使药，祛瘀化痰。诸药合而共奏清心安神之功。上述临床治疗观察结果显示，观察组的疗效明显高于对照组。并且能明显改善中老年冠心病室性早搏患者的胸闷胸痛、心悸、头晕、乏力、恶心、心烦、失眠、腹胀、便秘等临床症状，并能较好地降低血脂、血压和改善微循环。表明清心安神法能较好地对中老年冠心病室性早搏起到综合治疗的作用。

　　（7）其他治法  徐文阁等从肾论治，以附子、仙灵脾、桂枝、黄芪、人参、细辛、川芎、丹参、麦冬、五味子组方治疗缓慢性心律失常36例，其中冠心病24例，结果总有效率97.2％。华明珍认为冠心病心律失常系本虚标实之疾，治重补肾活血，自拟增率汤（炮附子、淫羊藿、细辛、黄芪、川芎、党参、当归、枸杞子）治疗冠心病缓慢心律失常；自拟定心汤（何首乌、延胡索、三七粉、苦参、珍珠粉、炒酸枣仁、淫羊藿）治疗冠心病快速型心律失常，临床疗效显着。林慧娟等运用滋阴养血、泻火安神的心疾宁胶囊（生地黄、当归、黄连、知母、酸枣仁）治疗快速型心律失常100例，其中冠心病56例，结果：有效率为81％，症状有效率96％，与对照组比较，有非常显着差异（P0.05）；其中治疗组56例和对照组48例不同时间（即刻、30分钟、24小时后）显效例数分别为21、15、20和0、20、28，两组比较差异显着（P