眩晕不仅是临床最常见的症状，而且也是神经科门诊就医患者最常见的主诉之一。神经科医生常把眩晕归咎于椎-基底动脉供血不足（vertebral-basilar artery ischemia,VBI）或颈椎病压迫椎动脉所致，并给予不适当的检查和治疗。近年来，国外研究表明良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是眩晕最常见的病因。为提高神经科医生对该病的认识，现将我院神经科门诊确诊并经手法复位治疗的BPPV患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识。

北京大学深圳医院神经内科胡俊

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性总结2007年1月至2009年6月在北京大学深圳医院神经科门诊确诊的BPPV患者260例，其中男性98例，女性162例；年龄18～76岁，年龄小于30岁19例，年龄大于30岁小于65岁172例，年龄大于65岁69例，平均年龄46.2岁；病程1d～3年，平均52天。本组资料中有高血压病史54例，糖尿病史21例，高脂血症病史71例，腔隙性脑梗死病史16例，颈椎退行性变92例，抑郁症28例，曾分别误诊为椎-基底动脉供血不足21例、梅尼埃病16例、神经症9例、脑干梗塞2例。所有患者根据BPPV典型的临床症状、Dix-Hallpike试验及仰卧侧头试验确诊。

1.2 临床表现

后半规管和水平半规管病变的BPPV患者临床表现为起床、躺下时，床上向两侧翻身，以及抬头、弯腰时突然出现眩晕、视物旋转，发作时保持姿势静卧不动，眩晕一般持续数秒钟至数十秒钟不等，但伴随出现的症状：如恶心、呕吐，胸闷，心慌，出汗，头晕等可持续数小时。

1.3诊断

    Dix-Hallpike变位诱发试验用于后、上半规管BPPV的检查：受检者取坐位，头转向患侧45°并保持头位不变，检查者扶其头快速躺下，使头向下悬位与水平面成30°，若能诱发出垂直性眼震，坐起时眼震方向相反，即为阳性；若诱发出眩晕，但无明显眼震，也认为阳性；诱发眼震可有短暂的潜伏期。在测试观察时，眼震方向垂直向上的为后半规管BPPV，垂直向下的眼震为上半规管BPPV。

仰卧侧头试验（Roll test）用于水平半规管BPPV的检查：受检者取坐位，头低30°。，检查者扶其头部快速躺下，使其保持头部高于水平面30°。，并向左右侧45°。，均诱发出向地的水平性眼震，以眼震明显侧为患侧。

1.4 治疗

手法复位治疗：当患者确诊为后半规管BPPV时，采用Epley手法进行管石复位。具体步骤如下：①患者头部直立取坐位，头转向患侧45°保持头位不变；②保持此头位使患者快速躺下头低30°。；③待诱发眩晕或眼震消失后静躺15秒钟，逐渐缓慢向健侧旋转45°；④向健侧侧卧，头位随身体转动，头部偏离偏离仰卧位达135°，待眼震或眩晕消失后静躺15秒钟；⑤缓慢回到坐位同时头前倾30°。当患者确诊为水平半规管BPPV时，采用Barbecue翻滚法进行管石复位。具体步骤如下：①保持坐位，头低30°；②快速躺下，头部保持高于水平面30°，向左右侧45°，确定患侧，待眼震或眩晕消失后静躺15秒；③向健侧连续做3个90°转头和翻身，每一转体后均静躺30秒；④由仰卧位缓慢坐起，保持头低30°；

1.5 随访及疗效评定

疗效评定标准：①痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；②改善：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。

疗效评定时间：手法复位治疗后1周，治疗后3月。

2 结果

后半规管性BPPV 212例（81.5％），右侧123例，左侧87例，双侧2例；Dix-Hallpike试验诱发典型眼震194例（91.5％），潜伏期3～50秒，持续时间均小于1分钟；水平半规管性BPPV 48例（18.5％），右侧25例，左侧23例，仰卧侧头试验诱发出典型眼震48例（100％），潜伏期6～36秒，持续时间小于1分钟42例，大于1分钟6例。手法复位治疗效果随访结果见表1。治疗过程中有31例头昏加重，19例恶心、呕吐，6例胸闷，24例心慌，上述患者在休息后均完全缓解。治疗结束后嘱患者48h内睡眠时高枕位或健侧卧位。

表1  BPPV手法复位治疗效果（例）

治疗方法

例数

1周后随访                           3月后随访

痊愈

改善

无效

复发

有效率

痊愈

改善

无效

复发

有效率

Epley

212

160

48

4

0

 98.1％

   190

  10

  0

   12

  94.3％

Barbecue

48

30

16

1

1

 95.8％

    32

  7

  0

    9

  81.3％

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是在头位改变时出现的短暂眩晕发作为主要特征，临床上最常见的外周前庭性疾患，约占所有眩晕患者的17%～22% 。BPPV是一种预后良好的自限性疾病，多数患者的症状持续数周至数月后可自行缓解。目前BPPV的发病机理包括几种学说：①壶腹嵴顶结石学说（Cupulolith iasis）：由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕；②半规管结石学说（Canalitiasis）：各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处，当头位移至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动从而引起眩晕和眼震；③血管供血不足学说：由于供血不足导致椭圆囊衰退。在BPPV的病理生理机制方面，半规管结石学说已被广泛接受。BPPV绝大多数是特发性，但也有少数是由于头部外伤、供血不足、血管栓塞以及耳部疾病和耳部手术等原因所致。

BPPV多见于中老年患者，女性发病率较高，发病高峰期在40～50岁，多数为自限性，一般为单侧发病，以后半规管受累最多，因为后半规管位置最低，而且受重力影响最大，故发病率最高（90％以上），其次是水平半规管（5％），上半规管发病率最少（3％）。BPPV的诊断主要依据病史、体格检查和头部变位试验诱发出眩晕和眼震，Dix-Hallpike试验对后半规管BPPV具有确诊价值，但同时对水平性及上半规管也能诱发相应的特征性眼震，因而Dix-Hallpike试验具有首要的筛查和诊断价值。在本研究资料中患者被误诊的有48例（18.5％），其中误诊椎-基底动脉供血不足21例，本资料中年龄大于65岁的老年人有69例（26.5%），有脑血管病危险因素高达56.2%，合并颈椎退行性变92例（35.4％）。老年人常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素，虽然神经系统查体无脑干/小脑的症状和体征，但仍常被误诊为VBI。研究显示]，仅依据眩晕/头晕/头昏症状诊断VBI的现象在诸多医院仍旧非常普遍，甚至仍将颈椎病压迫椎动脉造成脑供血不足作为诊断VBI的主要原因，没有认识到BPPV是眩晕最常见的原因，说明对相关知识的不足。2006年中国后循环缺血的专家共识中指出颈椎骨质增生不是后循环脑缺血的主要病因，并号召不再使用VBI这个名称，统一使用后循环缺血，而且明确指出对眩晕患者首要进行Dix-Hallpike诱发试验。需要注意的是，BPPV 本身不会造成严重危害，但是老年人夜尿多，夜间起床后出现BPPV，易发生跌倒，造成伤害。本研究资料合并抑郁症28例（13.3％），Ketola等[7]研究中随机抽取了100名眩晕患者进行调查，发现其中20%具有抑郁症状。由此可见，BPPV患者对眩晕发作的不可预知性，恐惧感等都会对患者的情绪和心理造成负面影响，引起睡眠紊乱和焦虑、抑郁等精神症状，在治疗BPPV的同时也要关心患者心理方面问题，这要引起临床医师的高度重视，避免影响治疗效果。

本研究结果表明，Epley法治疗后半规管BPPV 1周后随访有效率98.1%，3月后随访有效率94.3%；而Barbecue翻滚法治疗水平性BPPV1周后随访有效率95.8%，3月后随访有效率81.3％，由此可见管石复位法在临床上治疗BPPV有显著疗效，它明显地改善眩晕症状并且使眼震消失。尽管BPPV有自愈可能，但是手法复位治疗不仅简单、有效、明显缩短病程，而且不需要特殊检验治疗仪器，又节约医疗费用。在本研究中，少数患者在复位过程中出现了头昏、恶性、呕吐、胸闷、心慌等植物神经功能紊乱症状，但均能耐受，无其他副反应，而且绝大多数患者在复位后症状立即改善，3月随访复发率不足10％，而且经再次复位症状均完全缓解，适合在临床普遍推广。

虽然手法复位治疗效果显著，有些问题仍需要注意，多次手法复位无效者要对患者的诊断重新进行评估，是否存在其他眩晕性疾病，或者是BPPV合并有其他疾病，有心脑血管疾病或高危因素的患者，复位前应耐心解释，消除其恐惧心理，对于高龄患者复位时手法要轻柔，忌粗暴，防止意外发生。