起病后无发热、咯血、胸闷、胸痛、心悸、咽部异物感,亦无明显体重下降，近日出现夜间入睡困难。食欲可、大小便正常。神清，无气促，无紫绀，呼吸运动正常，双上肺呼吸音粗糙，双下肺闻及少许痰鸣音，右下肺呼吸音较弱。门诊胸片示右肺不张、右肺炎、右胸腔少量积液。入院后CT/MRI示主气管肿物，主气管阻塞约80％，且肿瘤底部较窄。

　　纤维支气管镜检：气管下段见一约1cm的肿物，将气管几乎完全堵塞，肿物表面光滑，血管网清晰，有一小片状糜烂(图4)。活检送病理和细胞学检查;病理结果示气管腺样囊性癌;细胞学检查示炎性改变，未发现癌细胞。肺功能检查：用力肺活量(FVC)：3.11L，一秒用力呼气容积(FEV1)/FVC：61％，3秒用力呼气容积(FEV3)/FVC：99％，提示轻到中度阻塞性通气功能障碍。

　　制订患者个体化麻醉管理方案：

　　(1)取左侧卧位，拟在全身麻醉下行主气管腺样囊性癌切除，并癌段气管袖状切除，主气管端端吻合;

　　(2)纤维支气管镜引导下气管插管，管尖停留于肿物上方;

　　(3)开胸后尽快切除肿物，将原导管送入左主支气管行单肺通气麻醉，必要时于术野切开右主支气管，加插气管导管行喷射通气;

　　(4)气道重建后退出导管至吻合口上方，恢复双肺通气，至手术结束，患者完全清醒后拔除气管导管。

　　(5)充分术后镇痛，保持病人颏胸位以减少气管吻合口的张力。

　　次日手术麻醉按计划进行。麻醉实施：表面麻醉，1％地卡因喷喉;环甲膜穿刺后用2％利多卡因2ml气管内注射;纤维支气管引导气管插管，管尖停留于肿物上方;套囊充气至囊内压40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa);接麻醉机用容控呼吸，VT 550 ml时，气道压力23 cm H2O，通气良好。静脉注射咪达唑仑5 mg、异丙酚100 mg、芬太尼0.2 mg、维库溴铵4 mg，左侧卧位开胸。

　　静脉输注瑞芬太尼0.08～0.10μg・kg-1・min-1，异丙酚80～100 μg・kg-1・min-1，间断静脉注射维库溴铵0.2～0.4 mg维持麻醉。术中从开胸到肿瘤切除时间为35 min，肿瘤切除后，将气管导管送入远端气管。由于左支气管角度太大，未能按计划将气管导管送入左主支气管，虽然术前讨论已估计到，但实施操作比预计要困难，被迫临时将导管送入了右主支气管，右侧单肺通气时间15 min。

　　由于病人左侧卧位，右侧开胸，在重力作用以及手术干扰下通气血流比失常，血氧饱和度最低时仅85％。手术医生尽快游离左肺根部，隆突暴露完全后，外科和麻醉科医生配合将气管导管送进左主支气管，套囊内压30 cm H2O。左肺单肺通气后，血氧饱和度正常，手术修整主气管残端，并行主气管端端吻合。

　　完成气管吻合并组织包埋后，将导管推到吻合口上方，恢复双肺通气，期间左肺单肺通气时间50 min。加压通气以确认没有吻合口漏气，止血冲洗，清扫淋巴结，结束手术。手术时间3 h 10 min。

　　术后行静脉镇痛，颏胸体位，呼吸机支持治疗3 h，病人清醒配合后拔除气管导管。手术切除的肿瘤实际大小为：2.7 cm×2.0 cm×1.8 cm(图5)，病理结果示：腺样囊性癌，侵犯气管全层;淋巴结共6个，均为慢性炎;两端气管切缘未见癌。考虑到癌已侵犯气管全层，术后行一个疗程的加强放疗;术后20 d。

　　纤维支气管镜检示：

气管距隆突1.5 cm处见手术切口缝线残留，周围粘膜较潮红，管腔通畅，两肺支气管粘膜未见异常。术后25 d痊愈出院。

　　讨论气管腺样囊性癌患者早期无症状或仅有轻度呼吸不畅。肿瘤占据气管腔超过75 ％可出现阻塞症状,但症状均无特异性。咳嗽、咯痰、间歇痰中带血可能是最初的临床表现,为多数疾病所共有，因而容易导致误诊，CT扫描是早期发现本病的首选检查手段,可较准确地反映原发性气管癌的位置及气道受阻程度。但确诊需要行喉镜或纤维镜检查。早期确诊,积极手术切除对预后极为重要。

　　气管手术麻醉的关键在于气道的管理, 必须确保气道通畅、通气氧合良好, 同时还需为手术提供开阔的术野, 避免影响手术的操作，因此，个体化的麻醉方案设计非常重要。

　　本例的经验与体会是：

　　(1)术前要对患者的气管梗阻情况做充分评估，鼓励患者呼吸锻炼，抗炎治疗，为每个气管肿瘤的手术患者建立个体化的麻醉方案。本例病人内镜检查发挥了非常重要的作用，术前检查确认肿瘤位置以及气管梗阻的程度，为麻醉医生评估插管位置和选用管子的大小奠定了基础。

　　(2)更为重要的是，我们选择了在纤维支气管镜的引导下，进行清醒气管插管，防止肌松药的不良影响。插管过程要充分表面麻醉，喷喉并加以环甲膜穿刺用药;减少气管镜检查引导期间可能诱发的心血管反应或气管痉挛;

　　(3)与外科医生密切配合，随时调整导管位置、套囊压力和通气方式;左侧卧位行左主支气管插管有一定困难，必须有充分的准备并做好应变措施。

　　(4)全程密切监测生命体征;

　　(5)延长术后呼吸支持时间，病人完全清醒配合后拔除气管导管，防止拔管过程导致患者躁动;

　　(6)充分的术后镇痛，保持颏胸位是术后愈合的重要措施。

　　(7)病人恢复后，仍然用纤维气管镜确认吻合口完全愈合，为该病例的完全愈合提供了临床依据。

　　综上所述，气管腺样囊性癌起病隐匿，经常在门诊误诊为气管炎或肺炎而久治不愈，往往等到出现呼吸困难才被确诊，因此，CT/MRI、纤维气管镜的检查对这类疾病的诊断尤为重要。

　　一旦确诊以手术治疗为首选，麻醉医生术前应和内镜医生、手术医生一起制定手术和麻醉方案，术中的气道管理尤为重要，需要制定多种可行的通气管理方案，麻醉医生必须具备熟练的通气管理和评估技术，随时调整通气管理方法。本例的成功之处在于准确评估，细心准备，多学科密切配合，灵活应变。