前列腺癌为雄激素敏感性肿瘤。目前晚期前列腺癌的治疗以激素治疗为主。雄激素去除可通过多种方式实现,手术或药物去势是主要的方法之一。1999年6月至2003年8月,我们对行手术(40例)或药物去势(22例)的前列腺癌患者治疗前后血清性激素水平变化进行了对比研究。

　　一、临床资料

　　本组62例。年龄50~84岁,平均72岁。血清PSA 2. 1~150. 0 ng/m,l平均24. 8 ng/ml。直肠指检异常46例。患者均经直肠前列腺穿刺活检病理证实为前列腺癌。Gleason评分2~4分15例, 6~7分28例8~10分19例。患者行直肠指检、经直肠超声、CT、MRI及ECT检查,Whitmore-Jewett分期:C期28例,D期34例。

　　二、方法

　　采用手术去势(双侧睾丸切除)40例,药物去势(抑那通3. 75 mg或诺雷德3. 6 mg,每4周皮下注射一次,长期应用)22例。分别于治疗前及治疗后1、3个月测定2组患者血清睾酮(T)、雌二醇(E2)、孕激素(P)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)水平。采用电化学发光法,试剂盒为美国DPC公司产品。

　　讨论

　　前列腺癌内分泌治疗已有60余年的历史。前列腺癌的生存、发展有雄激素依赖性和雄激素非依赖性两种,内分泌治疗前绝大多数前列腺癌为雄激素敏感性。内分泌治疗晚期前列腺癌的主要目的是消除体内雄激素。

　　雄激素去除可通过手术或应用LHRH-A进行。LHRH-A为人工合成的黄体生成素释放激素类似物,比人体产生的LHRH作用强100倍,用药后可以强烈刺激垂体前叶的LHRH受体,使之表达下调,表面受体减少,进而使垂体接受LHRH的刺激下降,垂体分泌LH减少,睾丸Leydig细胞睾酮合成随之减少,最终使睾酮水平下降至去势水平,故称药物去势。

　　药物去势与手术去势在治疗晚期前列腺癌方面同样有效,且药物去势可使患者避免手术,符合一些患者因外观或心理因素要求保留睾丸的需求,且可进行间歇性内分泌治疗,因此临床应用LHRH-A治疗前列腺癌逐渐增多。

　　研究前列腺癌患者去势后性激素变化对判断疗效及治疗反应具有重要意义。应俊等观察了16例非转移性前列腺癌患者手术去势后5天雄激素的改变,T较术前下降92. 3％。张力青等研究发现15例前列腺癌(B期、D期)手术去势后2周血清T降至去势水平(<50 ng/L),以后每3个月复查, T稳定于低水平。

　　本组研究结果表明前列腺癌患者去势术后1个月,血清T较术前下降94. 8％,至术后3个月仍维持低水平。

　　药物去势后前列腺癌患者血清T先为一过性升高,然后迅速下降。姜辉等观察6例D期前列腺癌患者,应用诺雷德后T迅速上升,第3天达峰值,为基础值的1. 7倍,此后急剧下降,第10天降至基础值以下, 3周达到去势水平,并一直保持较低水平。

　　另有报道6例前列腺癌(B期、D期)应用抑那通后,血清T 2~3日达峰值, 1周后开始下降, 4周时降至去势状态。本研究结果表明,药物去势后1个月,患者血清T较治疗前下降94. 7％,达去势水平,治疗后3月仍维持较低水平。2组治疗后1、3个月血清T值差异无统计学意义。

　　男性雌激素主要来自3个方面:

　　①肾上腺皮质分泌;

　　②周围雄激素的芳香化;

　　③睾丸分泌:支持细胞将孕烯醇酮及黄体酮转化为睾酮,并将睾酮芳香化转化为雌二醇。睾丸间质细胞也能产生少量雌激素。

　　去势治疗后,来自睾丸及T芳香化转化的E2消失或减少,可导致血清E2下降。另外,T下降后,与性激素结合球蛋白(SHBG)结合的雌激素增加,也可使血清E2水平下降。本研究中,药物去势患者血清E2下降幅度大于手术去势者。手术去势后,由于外周T显著下降,对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节作用使垂体前叶分泌LH、FSH增加。手术去势后1个月患者血清LH值上升2. 4倍,FSH水平上升5. 8倍,至术后3个月仍维持在较高水平。

　　药物去势后, LH和FSH也出现一过性升高,以后逐渐下降, 7~10 d左右降至基础值以下。FSH的升降幅度不及LH显著。本研究中,药物去势后1个月, FSH下降50. 9％, LH下降93. 3％,LH下降程度大于FSH。治疗后3个月,FSH、LH仍维持于较低水平。本研究结果表明,手术去势与药物去势均可使患者P水平显著下降,但药物去势组下降幅度更大,而去势治疗对PRL水平无显著影响。

　　本研究结果表明, LHRH-A对前列腺癌的影响可能不仅仅使T达到去势水平,同时使FSH、LH水平显著下降,E2、P下降幅度也大于手术去势。因为手术去势后男性性激素水平下降后,通过对中枢的负反馈调节引起肾上腺的E2、P分泌增加,而药物去势阻断了中枢下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈作用,肾上腺不能代偿性的产生E2、P,因此药物去势组血清E2、P下降幅度大。近来有研究表明,前列腺癌细胞有FSH受体、LH受体、LHRH受体的表达。临床亦有前列腺癌手术去势后复发转移应用LHRH-A仍然有效的报道。

　　对前列腺癌去势后性激素的变化及相关问题的研究,将有助于进一步认识睾丸切除与LHRH-A的应用对前列腺癌的影响。