目的：

　　探讨Ilizarov环形外固定支架在胫腓骨开放性骨折中的应用及疗效。

　　方法：

　　使用Ilizarov环形外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折10 例。术中根据患肢骨折情况设计Ilizarov环形支架构型，清创及复位骨折后穿针固定，全针均带张力固定。

　　结果：

　　经3~7 月(平均4.7 月±5 天)骨折均愈合，患肢功能良好。

　　结论：

　　应用Ilizarov环形外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折，创伤小，术后可早期下地活动，极大的提高了患者的生活质量。

　　胫腓骨骨折为临床常见骨折，常常伴有软组织损伤或开放伤口，伤后肿胀较剧烈，甚至并发筋膜间隔综合征。治疗方法有多种，本院自2009 年03 月~2010年07 月以来应用Ilizarov环形外固定架治疗10 例胫腓骨开放性骨折，骨折愈合良好，下肢功能恢复良好，疗效满意。现报告如下。

　　1 、临床资料和方法

　　1.1 一般资料　本组1 0例中男5 例，女5 例;年龄25~55 岁，平均42 岁;左侧7 例，右侧3 例。胫骨骨折上段1 例、中段3 例、下段6 例，腓骨骨折上段2 例、中段4 例、下段4 例，胫骨骨折粉碎性3 例、斜形2 例、螺旋形3 例、横形2 例，腓骨骨折斜形4 例、横形6 例。

　　1.2 手术方法　采用连续硬膜外麻醉或全麻。清创后先行胫骨闭合手法复位经皮复位钳固定，如不能较好复位则在骨折处做一小切口，复位后用复位钳或两枚克氏针固定。部分病例在胫骨复位后行腓骨切开钢板螺钉内固定术或闭合穿克氏针内固定术。C臂X光机透视确认胫骨骨折解剖或近解剖复位后将组装好的环形支架自远端套入小腿相应位置处，原则上骨折端每侧两个环，每个环上两个全针或一个全针和一个半针。同一环上两针交角至少30°，全针需要使用紧针器拉紧后再最终与环固定。支架固定完毕后，活动膝踝关节，如有皮肤牵拉紧张，需要切开松解以免术后活动时疼痛。

　　1.3 术后处理　术后根据伤口情况应用抗生素3-7 天，术后3 天每日换药1 次。3天后每3-5 日换药1 次，如钉道有红肿渗出则每日换药1 次并口服或静滴抗生素，如感染不能控制则拔除并更换固定针。术后3 天开始扶拐下床站立，逐步过渡到功能锻炼。后期根据复查的X片骨折愈合情况，决定何时拆除外固定器。

　　2 、治疗结果

　　本组10 例患者的骨折治疗都获得愈合，拆除外固定支架时间为3-7 月，平均4.7 月±5 天。支架拆除后患者膝、踝关节功能均正常，行走自如，3 月后随访均未再次发生骨折。治疗过程中发生钉道感染1 例经换药及静滴抗生素1 周后未能完全控制，予以拔除固定针后治愈。

　　3、 讨论

　　Ilizarov外固定架是由原苏联医学专家Gavriil A. Ilizarov于上个世纪四五十年代研制的多用途骨外固定器。Spiegelberg等认为Ilizarov技术为复杂骨折、畸形、骨不连、骨髓炎的治疗提供了牢固的固定方法，能很好的保护骨周围软组织，发挥骨组织的潜能。秦泗河等认为凡是传统骨科技术难以处理的肢体畸形、残缺，骨肿瘤节段性截肢后的肢体形态与功能重建，都有可能采用Ilizarov技术获得满意疗效。

　　Ilizarov技术治疗胫腓骨骨折的优点是能使骨折断端达到较强稳定性，使用橄榄针使螺旋骨折及斜形骨折精确复位并紧密接触，小的骨段可贯穿多根钢针并拉张，早期负重的轴向加压作用能显著降低骨延迟愈合及骨不愈合的发生率，有利于关节功能恢复，利于二期处理。笔者在临床应用中发现与其他治疗方法相比有许多优点。

　　3.1 与单臂外固定架的比较 单臂外固定支架一般用作骨折早期的临时固定，通常这种骨折伴有较严重的软组织损伤，不能使用内固定治疗。经一段时间治疗后，软组织情况好转，常改用内固定作为最终治疗手段。其对于多段粉碎骨折则不能有效固定。单臂外固定支架为弹性固定，轴向加压不全面，早期不能负重行走，如用作最终治疗则易发生骨折延迟愈合及不愈合。而Ilizarov技术可以很好的解决这些问题。但单臂外固定架操作简单，对于一些简单骨折也可以用作最终治疗，穿针一般不通过肌腹，发生针道感染的几率更低。

　　3.2 与钢板螺钉内固定的比较 切开复位钢板螺钉内固定通常用于闭合的简单骨折，骨折不伴有严重的软组织损伤。但胫骨骨折目前常用内侧解剖型锁定钢板固定，钢板置于胫骨内侧，此部位软组织较少，缝合皮肤后张力大，不易于皮肤愈合，一旦皮肤不愈合则钢板螺钉外露，极易发生感染，且不易治疗，通常需要取出内固定才能使创面愈合。

　　并且钢板螺钉内固定需要第二次手术切开取出，在体内存在电解反应及应力遮挡，通常需要在骨折临床愈合后才能负重活动。而使用Ilizarov技术则可避免这些问题。钢板螺钉固定能够很好的治疗大部分闭合骨折，术后护理方便，一般切口愈合后极少发生感染，术后配合支具也可早期下地行走。

　　3.3 支架构型 骨折支架构型简单，一般使用四个环，每两环之间用三个连接杆等距固定。骨折每段两个环，两环间距根据骨折段长短调整，两段之间距离根据骨折线长度调整。胫骨近端为保留膝关节活动度，建议使用C环。

　　3.4穿针注意事项 全针一般使用直径1.8-2.0 mm的克氏针，半针直径一般为4.5-5.5 mm。要熟悉胫腓骨局部解剖，穿针时避开血管、神经。胫骨近端穿针要避开鹅足，否则膝关节活动时会刺激鹅足及覆盖在其表面的皮肤，会导致膝关节活动受限。

　　胫骨中段如使用两个斜向的全针，至少有一个全针不得不穿过一个肌腹，这就导致疼痛和肌肉形成瘢痕并伴随更高的感染率，因此建议使用两个半针或半针加一个全针(斜向的全针始终从胫骨内后缘的前面出来)。在胫骨远端穿针时，从前侧进针时要跖屈踝关节，穿透后侧皮质时将踝关节背伸，这样踝关节活动时不会受限。半针一般垂直胫骨内侧面，穿过对侧皮质两个螺纹。

　　3.5 橄榄针的使用 橄榄针用来防止骨块沿针滑动，对骨块的阻力是单独全针的100多倍。如橄榄针张力过大，在固定2至3 周后橄榄针的圆珠会引起置针处骨质溶解。这将导致支架稳定性的丢失，减少了支架的矫正能力，并会感染及形成环状死骨。我们一般使用橄榄针作为闭合复位工具，当复位满意及支架固定后，可用一个全针和半针来代替橄榄针。

　　3.6 腓骨下段切开复位钢板螺钉内固定的原因 腓骨不仅是肌肉的附着点，也是保持踝关节稳定的重要结构。因此外踝骨折必须要做到解剖复位，固定可靠，才能保持踝关节的稳定性，预防后期可能出现的损伤性关节炎。如使用克氏针固定通常不能达到解剖对位，因此我们常切开使用钢板螺钉固定。

　　3.7 针道感染 这是最常见的并发症良好的护理有助于减少感染。术后护理需细致动态观察病情变化，分析不同时期的护理重点内容，采用正确的护理方法[6]。本组10 例中发生了1 例1 处针道感染。术后保持针道干燥清洁是预防针道感染的关键。

　　术后3 天需每日换药(使用0.5％碘伏溶液)，如针道局部有红肿渗液， 需每日换药1 次并使用抗生素治疗， 一般能很快治愈。本组发生的1 例感染系全针通过胫前肌肌腹且支架固定时间较长，经换药及静滴抗生素不能控制而拔除全针后治愈，因骨折已初步愈合未重新置针。穿针时要严格无菌操作，尽量不要通过肌腹。如感染不能控制，及时拔除固定针，如有必要则更换位置重新置针。

　　3.8 骨的愈合 本组病例无骨不连发生。7 例后3 月骨折愈合后拆除支架，3 例因合并较重软组织损伤，骨折愈合时间较长。拆除支架前均先松开支架，嘱患者自由活动半月，如无异常再拆除全部支架。对骨延迟愈合的病人，均在术后3 月松开支架，给予骨折断端应力刺激以促进骨折愈合。

　　Ilizarov骨外固定器最早主要是针对于长管状骨的骨折和骨不连的治疗，经过不懈的努力与创新，在今天Ilizarov技术被应用于几乎所有的骨科领域。笔者在临床使用中体会到其设计合理，应用范围广泛，对软组织影响小，疗效卓越，但是术中操作较其他方法复杂。

　　如果术后需要长时间固定，患者会感不适，对于患者的抱怨，笔者的心得就是术前及术后要与患者充分仔细的沟通，定期随访，给予患者精神上的支持与鼓励。通过学习和使用，我们认为如能正确熟练使用此技术，定能获得极好的疗效和社会效益并减少病人的经济负担。