老年房间隔缺损的介入治疗

　　房间隔缺损（atrial septal defects, ASD）常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的10％，分为继发孔型、原发孔型和静脉窦型。外科手术关闭ASD是标准方法，尤其是原发孔型ASD[1]。近40年来，经导管介入封堵治疗继发孔型ASD成为安全有效的手段[2]。大量的临床研究显示介入治疗儿童和成年ASD有良好的中远期疗效[3][4]。由于多数先天性心脏病在青少年和成年早期已经治疗，老年时期（R60岁）未治疗的先天性心脏病以ASD为主。然而老年ASD患者由于自身情况的复杂性，老年期经导管介入关闭ASD具有特殊的挑战。

　　一、 老年ASD的临床特点

　　老年ASD多因以下两种情况存在：前期已发现ASD但未处理；新发现的ASD。在青少年时期，ASD多无明显临床表现，随病情发展逐渐出现易疲劳、心悸及劳力性呼吸困难。这些症状随年龄增加而加重，与右心重构和血液动力学恶化相关，部分由于左心室舒张功能障碍所致。长期的左向右分流使右心负荷增加，导致右心衰竭，肺动脉高压，而右心房扩大可引起房性心律失常如心房颤动，如果进一步出现严重肺动脉高压、Eisenmanger综合征，则是关闭ASD的禁忌。ASD患者除了ASD大小，年龄、女性也是肺动脉高压的相关危险因素，中重度肺动脉高压明显以老年患者为多见[5]。老年ASD与年轻患者相比，具有明显不同的病理生理特点。老年患者由于衰老、合并动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等，左室舒张期顺应性减退，充盈压升高，既可加重左向右分流，也可能导致ASD关闭后临床状况恶化，因为ASD的存在减少左心室充盈，关闭后这种效应消失，使左室充盈压骤然升高，出现左心衰、肺水肿等[6]。

　　二、 介入治疗的指证

　　2008年ACC/AHA成人先天性心脏病实践指南要求ASD应尽早关闭，没有年龄上限，对于有指证的患者是IA类推荐[7]。尽管任何年龄段关闭ASD都可获益，但最佳收益则是功能损害少、肺动脉压力升高幅度低的患者。考虑到ASD导致心脏结构和功能随年龄增长而持续发展恶化，提倡尽早关闭，即使在老年患者[8]。尽早关闭ASD可以消除随年龄增长而出现的并发症如肺动脉高压、房性心律失常、右心衰竭及血栓栓塞。

　　介入治疗ASD的适应症和禁忌症如下

　　适应症

　　直径<36mm的继发孔型ASD。

　　右心容量负荷增加的证据如右房、右室扩大（心脏超声、MRI、CT）及肺动脉高压或心导管检查Qp/Qs>1.5。

　　缺损距冠状窦、二尖瓣、腔静脉及肺静脉距离>5mm。

　　合并可行介入治疗的其他先天性心脏病

　　不管缺损大小及有无症状，存在矛盾栓塞的证据

　　禁忌症

　　严重的肺动脉高压，Qp/Qs<0.7，肺血管阻力>7woods

　　经过严格的术前处理，左心系统血液动力学参数无明显改善

　　原发孔型和静脉窦型ASD。

　　合并不能介入治疗的其他结构性心脏病

　　心腔内血栓。

　　三、介入治疗的疗效

　　迄今为止，有关老年ASD介入治疗的资料很少且有争议，涉及到右心是否回缩和症状改善等远期疗效。早期的资料显示外科手术关闭中老年ASD，可能伴随心衰、中风、房性心律失常等问题，因而对于无症状的成人ASD患者是否需要关闭是有争议的[10]。关键在于相关的研究资料不能满足现代循证医学的要求，迄今为止也还存在这个问题。随着临床研究和实践的进展，更多的资料表明，不管有无症状，中老年ASD应当及时关闭。未处理的ASD自然病程常缩短预期寿命，同时症状逐渐进展，30％的患者在30岁时，75％在50岁时出现劳力性呼吸困难[9]。在年轻患者，关闭ASD使右心重构改善，肺动脉压力下降，临床症状也减轻甚至消失，这些效应即刻就可出现，但老年患者右室回缩较迟，多在术后6周以后，显示年轻患者和老年患者时间效应的差异[11]。Swan等[12]回顾分析了早期行ASD介入封堵治疗的临床资料，比较了老年患者和<60岁患者的介入治疗结果。老年患者占所有ASD介入治疗的27％，其基线右室收缩压更高，NYHA分级更差。两组ASD大小和手术操作时间无差异，封堵治疗有效降低了右室收缩压和右室大小，两组下降的程度相似，但术后老年组的右室收缩压仍然高于<60岁组。尽管老年患者合并症如冠心病、高血压等增多，但两组手术相关的并发症无差别。初步的资料显示老年患者行ASD介入封堵是安全有效的。在较大的一项研究中，96例老年ASD患者行介入封堵治疗，随访显示患者症状减轻（NYHA分级改善），运动能力改善（心肺运动试验峰值氧耗量增加1-2ml/kg.min），Qp/Qs>2的患者改善更明显，同时扩张的右室明显缩小[13]。Khan等[10]成功封堵23例老年ASD患者并随访一年，NYHA分级改善，6分钟步行距离延长94米，生活质量问卷调查精神和体格评分均明显提高。超声心动图提示右室内径较前缩小，左室内径增加，左室EF改善；左室功能改善源于左室充盈增加，并早于右室缩小，因而可能不依赖于右室重构的影响。Altindag等[14]观察40岁以上ASD患者（平均年龄58±13岁）介入治疗结果，不管术前年龄大小，几乎所有患者右室缩小、NYHA分级提高、肺动脉压下降，提示年龄不是决定疗效的主要因素。上述研究显示，老年ASD患者行介入治疗可以获益，伴随心脏结构和功能改善，生活质量提高。

　　四、介入治疗与外科手术的比较

　　外科关闭ASD已有数十年的经历，大量研究比较了两种治疗方法的优劣。Du等[15]比较了外科和介入关闭ASD的多中心结果，两者的成功率无差异，皆无死亡，介入治疗的并发症7.2％，而外科手术为24％，同时外科手术的住院时间明显长于介入治疗。更早期的研究中，60岁以上患者外科手术的并发症24％，手术死亡率6％[16]。由于外科手术存在相关并发症的增加，住院时间延长等缺点，随着介入治疗器材的改进完善以及介入技术的进步，介入治疗已成为继发孔型ASD的标准治疗方法，尤其在老年单纯ASD患者。

　　和外科手术相比，介入治疗老年ASD的优越性更明显[17]：1、NYHA分级、呼吸困难评分改善更快，可能与介入手术后恢复快，外科心脏切口、心肺旁路的并发症等有关2、左右心室的心肌作功指数改善，尤其右室，而外科术后改善甚微，源于心肺旁路损害右室功能；3、其他方面获益，如住院及恢复时间短产生的社会效益、患者及家属的心理负担减轻等。

　　五、面临的问题

　　目前主张尽早关闭老年ASD，适合的患者尽可能采用介入疗法。但由于老年患者生理状况的复杂性，临床实践中仍有些问题需要解决。介入治疗阻断了左向右分流，有可能导致部分老年患者左房压力升高，左心功能不全甚至肺水肿，原因在于潜在的左室顺应性减退。对于术前左房压力超过15mmHg的患者应慎重，可先行试封堵，观察肺动脉锲压（PCWP）的变化，若PCWP升高超过5mmHg，应该给予适当的利尿扩血管等抗心力衰竭措施后再行封堵，也可以采用带孔的封堵器治疗[17][18]。关键在于术前制定合理的治疗方案，术中谨慎处置，严密观察。长时间心房水平的左向右分流导致右房重构，可出现房性心律失常，而衰老则加速这个进程。介入治疗能否减少已存在的心律失常尚不明确，但值得注意的，Jategaonkar等[13]发现20％（16/88例）的老年ASD患者介入术后3个月内新发心房颤动，因此术后房性心律失常的增加值得临床关注。老年患者合并症多，如合并冠心病、瓣膜病等，具体的治疗方案应结合病变类型、患者意愿而定。最后，目前还没有多中心随机对照研究比较ASD经导管介入治疗和单纯药物治疗，主要基于伦理问题及介入治疗已获得的益处，但我们仍期待循证医学证据进一步阐明老年ASD介入治疗的获益。

　　六、总结

　　经导管介入治疗继发孔型ASD已成为标准疗法，即使在60岁以上的老年患者，也是安全有效的治疗手段，可以逆转右室重构，改善心脏功能，提高生活质量。由于老年患者独有的生理及临床复杂性，临床实践中应该区别对待，制定合理的治疗方案，减少出现相关并发症。