2008年12月05日 苏州日报 作者: 王姚余

 　耐药已成为目前乙肝治疗领域最大挑战，统计数据显示，我国目前有超过10万的乙肝患者在治疗时发生耐药。耐药情况一旦发生，抗病毒药物抑制病毒复制能力就会大大降低，引起病情反复，而药物之间的交叉耐药也会给后续治疗带来困难。市五院肝病研究所所长童福易认为，慢性乙肝患者第一次治疗最好选择既强效又低耐药的抗病毒药物。苏州市第五人民医院肝病科童福易

　　耐药影响疗效

　　“原先还治疗得好好的，怎么一下子没用了呢？ ”耐药这个难题正困扰着不少乙肝患者，同时也使乙肝治疗面临挑战。

　　耐药不仅使患者身体再次“受伤”，心理方面的负担也很重。不少患者出现食欲不振、忧心忡忡、失眠等情况。严重的负面情绪会进一步导致患者病情加重，进入恶性循环。据调查，这类患者心理问题的发生率接近100%，其中发生率最高的是焦虑。患者十分担心疾病复发：63.3%的患者担心疾病传染给家人，60%的患者担心工作能力下降，38.3%担心长期治疗造成家庭经济负担，30%担心拖累家人，26.7%担心因患传染病被人远离。

　　由于耐药可使病毒反弹和病情加重，使患者无法学习、工作、婚育，这不仅对患者，也给家人蒙上了阴影。耐药发生之后，会使治疗费用大大增加，给患者及其家庭带来更为沉重的经济、心理负担。

　　病毒变异引起

　　耐药是一个逐渐发生的过程，市五院肝病研究所所长童福易说，病毒耐药主要发生在核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎的过程中。一开始，患者体内可能只有少量变异的病毒株。尽管这些病毒对药物抵抗力强，但其复制能力比野生病毒株差。因此，体内的野生病毒株仍占“优势”。随着抗病毒药物的使用，对药物敏感的野生病毒株被打得“落花流水”，而耐药的变异病毒株凭借自己的抵抗力“躲过”了药物

　　攻击，得到复制机会，成为体内的“优势”株。这时，患者肝功能就会出现反弹，导致临床耐药的发生。

　　病毒基因变异在自然界中广泛存在，也可由药物诱导产生。因此，从这个角度说，治疗过程中出现病毒变异属于必然。“但这并非灾难，只要积极应对，可以将耐药问题的风险降至最低”童福易说，一旦发生耐药，患者一定要把情况告知专科医生，医生会根据耐药病毒基因测序的结果，为患者选择还没有产生耐药的那些药物进行治疗。

　　需定期检查

　　什么是耐药呢？童福易说，患者如果在治疗前期疗效不错，血清乙肝病毒DNA一度被抑制，病毒载量明显下降，但在继续治疗过程中病毒载量又慢慢升上来，与下降的最低值相比升高了10倍以上，并经再次复查证实，这就意味着病毒耐药发生，医学上称之为病毒学突破。

　　据了解，如果病毒载量突然上升超过2个数量级或是高于治疗前水平，就称为病毒反跳。如果病毒载量慢慢上升的同时，血清转氨酶水平也升至正常水平以上，这说明病毒复制增加的同时，肝脏还发生炎症，医学上称之为生化学突破。

　　治疗期间，需要定期观察耐药情况，一般来说，检查间隔时间是3个月至半年，主要化验检查血清乙肝病毒DNA水平、耐药基因序列以及肝功能。目前，市五院可以利用PCR扩增乙肝病毒DNA多聚酶基因序列分析等方法，可检测乙肝病毒耐药基因。

　　用药有讲究

　　“为预防耐药的发生，治疗一定要选择专科医生”，童福易介绍，治疗首先要使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。病毒耐药的发生与病毒抑制程 度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数量，或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。

　　选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物也很关键。“耐药基因屏障”好比一堵墙，1个位点发生变异的几率大概为5万分之一，而3个位点同时发生变异的几率则在一千万分之一左右。初始治疗应选择抗病毒活性强、低耐药的药物，这已经是当今国际医学界对慢性乙肝治疗的共识。此外，在治疗过程中，如果抗病毒治疗3个月至6个月疗效不明显，需要考虑及时调整方案，更换其他药物治疗；不要用一段时间拉米夫定，又换成阿德福韦，过一段时间又换成恩替卡韦；不要盲目联合用药。

　　在治疗之前，患者应了解治疗全过程，掌握治疗过程中的注意事项，不要随意停用。