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作者
目的评价肝癌患者射频消融治疗的近期疗效。方法分析 2010年1月到 2012年11月接受射频消融并获得随访的46例肝癌患者的临床资料。46例肝癌患者共56处病灶接受射频消融治疗，术后1月行超声造影及肝脏增强CT、血清肿瘤标志物检测，之后定期随访、计算术后生存率。
结果 46例患者中35例病灶完全消融;25例术前AFP升高的原发性肝癌患者21例AFP下降,17例降至正常。术后1、2、3年生存率为86.96％、58.69％、36.75％。结论 射频消融治疗肝癌具有安全、微创等特点，尤其对小肝癌具有更佳疗效。
射频消融(radio-frequency ablation RFA)治疗肝脏肿瘤由意大利的Rossi[1] 于1996年率先应用于临床，是目前最新的肝肿瘤导向治疗方法之一。1999年6月西南医院在国内率先开展了肝肿瘤的RFA治疗[2]。之后国内多家医院相继开展该项治疗。2010年1月至2012年11月, 58例肝癌患者在我院接受 RAF治疗, 46例获得随访, 治疗效果良好。现报道如下。
1、临床资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月～2012年11月，我科应用RFA治疗肝癌患者58例，有完整随访资料46例，男性39例，女性7例;年龄38～79岁，平均55.2岁;原发性肝癌及肝癌切除术后复发37例，转移性肝癌9例;46例中36例单发病灶，10例2处病灶，共计56处病灶。肿瘤直径1.5～9.0cm，其中≤3.0cm、3～5cm 和≥5cm的病灶分别为32、14和10个。所有病例均经影像学、血清肿瘤标志物或者经肝穿刺活检确诊。
多数患者无明显心脏、肺、肾等主要脏器损伤，肝功能Child分级：A级32例，B级14例;AFP升高的原发性肝癌患者25例。
1.2 设备
仪器为四川绵阳立德电子技术有限公司生产，LDRF―120S多极射频消融仪，工作频率：400kHz;最大射频功率：120W;控温范围：90℃～110℃。RFA针杆的直径为2mm,长度约12-15cm，治疗电极张开后呈伞形分布，最大径4.2cm，单次RFA治疗在体内形成最大毁损直径达3-5cm左右。
1.3操作方法
治疗前禁食6小时;左上肢输液。局麻病人术前30分钟可给予镇痛、止吐预处理。
(1)麻醉：局麻，局麻+强化，连续硬膜外麻醉或全麻;
(2)途径：经皮、腹腔镜下及开腹。本组病人腹腔镜下治疗7例，开腹术中治疗9例，经皮超声引导下治疗30例。
(3)穿刺：B超普通探头、穿刺探头定位、CT/MRI定位或腔镜下及开腹直接穿刺。将穿刺针直接插入肿瘤部位，然后发射出多极微小电极锁定肿瘤组织，启动治疗开关。首次治疗建议选择自动模式，再次治疗则选择手动模式，每分钟增加治疗功率5-10w。首次治疗结束时，可原位收针后旋转30°或适当退针再展针治疗。病灶直径>3cm，采用多针多点穿刺，进行反复多次的消融。治疗结束后选择烧针模式烧灼针道。
术后处理
(1)穿刺处放水袋，腹带加压包扎;禁食水6小时;
(2)观察生命体征变化(1次/2-4h);
(3)用止血、抗感染、保肝药、激素，发热时对症处理。
1.4术后随访
定期以门诊复查为主、辅以电话或电子邮件等方式进行随访,了解近期和远期情况。截止日期为 2013年2月28日, 随访时间 4～37个月。在行RFA治疗的58例患者中有46例获得随访, 随访率为79.31％。
术后1月复查超声造影、增强CT或MRI、血清肿瘤标志物等，了解病灶的大小、回声、强化情况以及血清肿瘤标志物等变化。以后每1-3月复查一次影像资料及肿瘤标志物等。
46例平均生存时间为26.5m, 中位生存时间29.4m, Kaplan-Meier法计算术后1、2、3年生存率为86.96％、58.69％、36.75％。
2、结果
2.1 不良反应
46患者RFA均成功，无术后出血、皮肤烧伤、肝脏脓肿、胆汁瘤、针道转移等并发症。6例病人出现心率减慢，通过暂停治疗或应用止痛剂较好解决。1例左肝脏面肿瘤病人射频治疗后2周出现胃窦部穿孔，急诊手术修补后治愈。部分患者术后短期内可能存在轻度发热、疼痛等不适，对症处理后多可消失。术后大多数患者可出现不同程度转氨酶升高，多数一周内恢复至术前水平。
2.2 影像学检查及实验室检查
治疗前46例患者行超声造影及肝脏三期CT检查，56个病灶均为有血供的实性结节，治疗后1月行超声造影及肝脏三期CT检查，发现44处血流完全消失，病灶呈囊实性无血流改变，12处病灶边缘仍有血流。
图1术前超声造影，显示肝右叶病灶约62.5px×70px，强化明显。
图2术后1月超声造影，显示病灶完全消融，其内无造影剂充填。
46位患者中，术前25例AFP升高，术后1月有21例下降，其中降至正常17例，其余4例升高，影像学检查发现2例残留1例复发，均给予二次消融治疗。
3、讨论
肝癌的治疗方法繁多，主要有手术切除、肝移植、介入治疗、局部消融(射频、微波、瘤内无水酒精注射术、高聚集超声等)、放射治疗、化疗、靶向药物治疗、免疫生物治疗等，但是治疗效果还不理想，多学科综合治疗是进一步提高肝癌整体疗效的关键。国外多个临床随机试验结果均证实，综合考虑安全性、有效性等方面因素，RFA优于微波消融、亚氦冷冻消融、无水酒精注射等方法，是首选的肝癌局部治疗手段。
多数学者认为射频治疗适应证：
⑴ 单发肿瘤，最大直径≤5 cm;或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm;
⑵ 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯;
⑶ 肝功能分级Child-Pugh A或 B，或经内科治疗达到该标准;
⑷ 不能手术切除的直径>5 cm的单发肿瘤或最大直径>75px的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。
射频技术应用于原发性及转移性肝癌。无论是手术切除、射频消融还是其它消融技术，都是追求达到治愈的目的。
为了提高消融治疗效果及减少术后并发症，应重视以下几点：
(1)严格选择适应症：根据RFA的技术特点， RFA治疗首选直径≤3cm的肿瘤，直径>3cm的肝肿瘤推荐联合TACE或腔镜下消融治疗。TACE 可以栓塞肿瘤供血血管，明显减少肿瘤内血流量，降低“热流失效应”，增强后续RFA的 治疗效果; TACE对全肝均有治疗效果，通过全肝联合局部治疗，有望最大限度地杀灭肿瘤细胞;栓塞了肿瘤的供血血管，从而也降低了肿瘤转移的风险。
TACE后再行RFA治疗可产生协同效果。方志雄[5]等回顾分析66例大肝癌患者，发现TACE联合RFA治疗大肝癌与单纯TACE和单纯RFA治疗效果相比，可提高肿瘤坏死率，延长患者生存期。
(2) 选择合理的治疗途径和方式：RFA的治疗途径包括经皮穿刺、经腹腔镜下和开腹术中治疗三种。就微创而言，经皮穿刺途径创伤最小，也是最常用的选择途径;腹腔镜下RFA次之，开腹术中RFA创伤最大。有学者认为首选开腹，因为开腹RFA 局部复发率最低为6.0％，其次是经腹腔镜RFA，局部复发率为23％，经皮RFA局部复发率高达53％。
但我们认为可根据肿瘤的大小和位置选择RFA方式，达到既根治肿瘤又微创。即使开腹消融治疗也较手术切除肝癌创伤小、恢复快。对于邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下肿瘤，可采用腹腔镜下或开腹手术直视下进行RFA 治疗，亦可应用人工胸水或人工腹水等方法。腹腔镜下或开腹直视下应用RFA治疗时，术中超声可发现并治疗术前没有发现的肿瘤，且定位更加准确。
陈俊卯等报道对靠近结肠、胆囊、大中血管、膈肌等射频困难部位的病灶采用FRA联合无水酒精注射术( Percutaneous ethonol injection，PEI) 消融治疗，31例病人中33个病灶位于RFA困难部位，治疗后肿瘤完全坏死率为72.7％( 24 /33)， 取得较好的效果。
在开腹肝肿瘤切除过程中将大的病灶切除，对于保留侧肝叶内的一些小的肝肿瘤选择RFA治疗;以防止过量切肝引起术后肝衰的可能。射频消融在胃肠肿瘤伴肝转移治疗中应用：先行胃肠道肿瘤手术切除，再行肝转移肿瘤消融治疗;或肝转移肿瘤消融治疗后，再行腔镜下胃肠肿瘤手术。本组4例直肠癌肝转移病人，先行原发肿瘤切除再消融治疗肝转移肿瘤，取得满意效果。
(3)术前认真阅读CT/MRI片及超声造影检查，从不同角度观察病灶位置;尽量选择肋间进针，超声/CT引导下，治疗电极尽可能先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。对直径<3 cm的结节采用单针穿刺单点消融、>3 cm者采用多针多点穿刺布针方案，进行反复多次的消融，可使消融范围达到7.0 cm以上。
治疗时要设计好穿刺点、进针的线路、角度、方向, 电极针先穿刺至病灶最低部,根据病灶大小展开治疗电极， 一次治疗结束后收回治疗电极，在超声引导下适当退针或原位旋转30°再次治疗，保证所有病灶有效消融, 并包括病灶周边至少1cm的癌旁组织安全切缘(1cm safe margin)。术中超声实时全程观察肿瘤及周围肝组织变化。
(4)加强术后影像学的观察：术前行CT或MRI和超声造影至少两种影像技术检查，确定病灶的大小和部位。RFA 1月后常规行超声造影或增强CT或增强MRI复查;以后每1-3月复查一次影像资料，结合AFP等肿瘤标志物复查结果，任何一项检查提示有病灶残留或复发，应立即再次行RFA或其它确定性的治疗。本组术后1、2、3年生存率为86.96％、58.69％、36.75％。与 Rossi 等[9]报道的结果接近。
RFA与手术切除治疗肝肿瘤相比, 前者具有适应证更广，安全性更高等优点，对于可切除性肝癌，RFA与手术治疗相近。RFA 治疗后患者免疫功能得到显著改善，可能对肝癌患者的预后起到重要作用。
总之，RFA作为肝肿瘤局部治疗中疗效最佳的方法，有望将来取代手术对肝肿瘤治疗的统治地位, 尤其对小肝癌，局部消融、部分肝切除、肝移植均可达到肝癌治愈性治疗效果。
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