干酪坏死型支气管内膜结核72例临床分析
　　[摘要]  目的：了解干酪坏死型EBTB（支气管内膜结核）的临床表现，电子气管镜下表现及胸部CT常规平扫表现的特点和该型的治疗愈后。方法：回顾性分析72例确诊为干酪坏死型EBTB的临床特点，电子气管镜下直视特点及胸部CT常规平扫特点 。结果：干酪坏死型EBTB具有刺激性咳嗽, 不同程度的发热，易并发肺部感染。实验室检查痰菌阳性率高，红细胞沉降率、CRP（C反应蛋白）高。电子气管镜下较容易识别该型，胸部CT常规平扫对该型EBTB诊断率不高,电子气管镜是主要的诊断方法。积极治疗可以取得一定的疗效。结论：干酪坏死型EBTB具有一定的临床特点。电子气管镜是发现干酪坏死型EBTB的主要方法。给予积极的治疗可以有一定的疗效，但仍具有难治性。
　　关键词：结核   支气管内膜   干酪坏死
　　EBTB缺乏特异性的临床表现，干酪坏死型EBTB是EBTB中一种重要的临床分型，构成比在15.3％~53.2％。有人认为，支气管黏膜红肿，浅表溃疡，轻度的肉芽组织为可逆的病变，干酪样坏死为不可逆的病变，强调早期的综合治疗，争取治愈于可逆阶段。干酪坏死是否具有可逆性，该种类型是否具有特殊临床特点，尚鲜有报道。为此，我们对57例干酪坏死型EBTB的临床表现给予分析。
　　材料与方法
　　1、收集2004年10月~2005年12月于上海市肺科医院电子镜下干酪坏死表现的116例住院病人，经过细菌学或病理结果确诊为EBTB为106例，其镜下直视诊断正确率为91.4％。不是EBTB的共10例，其中肺癌5例，支气管扩张并感染2例，肺脓疡2例，异物1例。对其中确诊为EBTB且行胸部CT常规平扫检查的72例病人的临床症状，实验室检查，电子镜下表现，及其CT表现给予总结与分析。其中支气管内膜结核的诊断标准参照中华结核和呼吸杂志编辑委员会分型方法。血常规WBC>1.0*109或NC>75％为阳性；红细胞沉降率男性  〉15mm/h,女性  〉20mm/h为阳性。
　　2、电子气管镜为OLMPYST-240型，所有干酪坏死型EBTB的镜下表现均在电脑中保存资料。对确诊病人给以全身抗痨和局部治疗（通过气管镜打药1-2次/周，异烟肼0.1+丁胺卡那0.2+a糜蛋白酶4000u雾化吸入Qd，必要时给以钳取坏死物或给以微波治疗）。经过全身和局部治疗3-4周后，用电子气管镜观察病灶变化，以干酪坏死物范围减少或消失，管腔粘膜充血肿胀减轻，支气管管腔变大，阻塞的管口显露为好转。
　　3、胸部CT 常规平扫层距、层厚均为8mm，用肺窗和纵隔窗对病灶给予观察，CT报告的结果为影像科至少两人审阅，其中一人为副主任医师。
　　结果
　　1、本组资料中男性23例，女性49例，年龄11~77岁。年龄小于20岁9例，21-40岁38例，41-60岁20例，61岁以上5例。体重指数在18.5以下20例，体重指数在18.5~22.9之间45例，在22.9以上7例。体重指数 (kg/m)为体重/身高正常和肥胖的标准参考新的亚洲标准确定。体重指数在正常范围内占 62.5％；临床症状上以咳嗽，发热多见，临床症状详见表1。
　　表1：72例干酪坏死型EBTB临床症状情况
　　症状          咳嗽      发热      胸闷或气促      盗汗     乏力       咯血
　　发病例数       67              40            16              15        15           14
　　发病率（％）93.0          55.6         22.2           20.8     20.8          17.7
　　2、实验室检查见表2。
　　表2：72例干酪坏死型EBTB患者实验室检查情况
　　检查项目                       受检例数                 阳性例数（阳性率％）
　　C-反应蛋白                        56                           53     （94.6）
　　红细胞沉降率                      72                           64     （88.9）
　　痰浓涂片找结核                    72                           54     （75.0）
　　分枝杆菌
　　结核抗体                          66                           43     （65.1）
　　血白细胞计数或                    72                           26     （36.1）
　　中性粒细胞百分比
　　3、电子气管镜下表现以溃疡坏死为主，为干酪样坏死物覆盖于支气管粘膜表面，呈黄白色，用活检钳钳取较松软,易于钳出。干酪坏死物下面为充血溃疡或肉芽增殖样表现，可以与其他型EBTB同时存在:干酪坏死伴充血红肿、炎性浸润35例，伴肉芽增殖样 16例，伴管腔狭窄或闭塞21例。
　　胸部CT常规平扫发现的28例EBTB电子气管镜下表现： 右肺13例，左肺11例，气管及左右支气管均有4例。其中干酪坏死位置分布在右主支气管10例，右上叶8例，右中间支气管8例，右下叶基地干1例；左主支气管9例，左上叶4例，左舌叶4例，左下叶1例。以左右主支气管，右中间支气管，左上叶支气管伴叶段分布表现较为显著。
　　胸部CT常规平扫未发现的44例EBTB电子气管镜下表现：8例局限于粘膜表面，病变轻，白色坏死物较薄；22例位于段支气管口或以下，6例位于左上叶或左主支气管；5例面积较小较局限；3例位于气管，干酪坏死物质较均匀弥漫地覆盖于气管壁上，支气管狭窄的程度轻。
　　4、干酪坏死型EBTB的胸部CT常规平扫表现主要呈管腔的狭窄，管腔内密度增高，或有结节样表现，管壁粗糙，管壁增厚。均伴有同侧肺结核，未发现有单纯的EBTB，并发肺不张或阻塞性肺炎或肺气肿共有21例，胸部CT常规平扫发现EBTB28例，诊断率38.9％。
　　5、经过全身和局部治疗3-4周后，有1例干酪坏死物消失，19例可见到坏死物明显减少，管腔粘膜充血肿胀好转，支气管管腔变大，阻塞的管口显露，临床症状缓解。其余病例未见到明显好转。
　　讨论
　　一般资料显示干酪坏死型EBTB分布特点以中青年为主，女性较多。患者的体重指数多数分布在正常的体重指数范围内，提示体型和营养状况与该型发病可能没有明显的相关性。
　　临床上干酪坏死型EBTB均伴有同侧肺结核病变，提示肺结核的支气管播散和对黏膜的侵犯可能为引起该病的一个重要因素。另外多数病人具有发热和刺激性咳嗽症状。与其他型EBTB相比，发热和咳嗽发病率明显增高。发热咳嗽是结核病较常见的中毒症状，很容易让我们仅考虑到肺结核，而忽视了并存支气管结核的可能，从而延误治疗，导致严重的后果。故在临床中，对于发现肺结核痰菌阳性且伴有刺激性咳嗽或发热症状时，要警惕有无干酪样 EBTB可能，应该积极行气管镜检查，以期早发现早治疗。
　　实验室检查显示该型痰菌阳性率高达75.0％，较其他型痰结核菌检查阳性率4.3％~  68.8％高,与文献报道一致。而且红细胞沉降率阳性率88.9％，CRP阳性率94.6％，说明病变位置的开放性强，炎性病变活动性强。由于病变对气管支气管壁的损伤和干酪坏死物本身均可引起管腔的狭窄，管口的阻塞，因而使痰液引流不畅，继发肺部感染，导致阻塞性肺炎或肺不张，本资料显示36.1％的病人血常规白细胞数或中性粒细胞比例高于正常。
　　电子气管镜下显示干酪坏死型较易识别，可以与炎性浸润，增殖结节，斑痕狭窄合并存在。考虑可能为结核病的坏死，增生，变性等病理变化可以同时存在，病变过程相当复杂有关。
　　对胸部CT常规平扫诊断出的28例干酪坏死型EBTB给以分析，发现当以管腔狭窄表现比较突出时，或位于大的气管支气管例如左右主支气管或中间支气管，左上叶支气管时，才易于发现气管壁的不光滑，结节，才易于发现该病。再对胸部CT常规平扫未发
　　现的44例EBTB给以分析，发现当病变的程度较轻，仅局限于粘膜表面或范围较小时 ，或位于段支气管以下时，或分布较均匀，弥漫分布于整个的气管支气管表面时，胸部CT常规平扫难以发现该病。胸部CT常规平扫诊断率为38.9％，而气管镜直视诊断 准确率就达到了91.4％，两种方法具有显著性的差异（P=0.003），提示电子气管镜是早期发现该病的重要手段，胸部CT常规平扫对支气管粘膜早期病变不能显示。但是多层螺旋CT多功能组合应用，譬如薄层扫描及图像后处理功能等可以有效地提高对支气管结核的诊断率，与电子气管镜有很强的互补性。可以观察到气管镜不能到达的支气管远端情况及支气管壁和管外的表现，帮助确定干酪坏死或气管狭窄的范围，起到辅助的诊断作用。
　　支气管结核在给以积极治疗后，短期内发现20例（27.8％）镜 下表现好转，提示干酪坏死型EBTB并不是不可逆的病变，早期治疗可以取得一定疗效。但是好转率仅有27.8％，提示该型仍具有难治性。考虑可能与病变程度严重，侵犯到了支气管 粘膜下层，甚至破坏了软骨，或同时合并有疤痕狭窄型等有关。