乙型肝炎是我国的一种常见病、多发病，在我国人口中的感染率高达50％，HBsAg阳性率曾经高达10％左右，随着长期以来新生儿乙肝疫苗免疫接种的开展，近年来我国HBsAg的感染率已降至7.18％，但在全世界3亿多慢乙肝感染者中，我国仍占了近一半。
　　乙型肝炎是乙肝病毒和人体相互作用的矛盾统一体，两者相互作用的结果决定了病情的发生、发展和最终的结局，这其中蕴藏着丰富的哲学内涵。人类感染乙肝病毒后，由于感染病毒的数量和机体免疫状况的不同，会出现以下几种不同的情况：隐性感染、急性肝炎、重症肝炎（肝衰竭）、慢性肝炎、无症状携带者等。所谓慢性乙型肝炎是指有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变者，其中血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性者称为‘HBeAg 阳性慢性乙型肝炎’；血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性者称为‘HBeAg 阴性慢性乙型肝炎’。慢性肝炎病人数量多、危害大，如治疗和控制不利可转为重症肝炎（肝衰竭）或进一步发展为肝硬化、肝癌从而危及患者的生命。因此，慢性乙型肝炎是乙肝治疗中的重中之重。本文运用马克思主义哲学原理，结合自己及他人在乙肝治疗中的一些体会，对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进行了一点浅显的哲学分析。
　　一、善于抓住主要矛盾
　　辩证唯物主义认为，主要矛盾在事物多种矛盾所构成的体系中对事物发展起着领导、决定作用，规定或影响其他矛盾的存在和发展；而次要矛盾则处于从属地位和不起决定作用。主要矛盾和非主要矛盾两者之间是对立统一的关系，相互区别，相互作用，并在一定条件下相互转化。因此，只有抓住主要矛盾才有利于问题的解决。乙型肝炎是乙肝病毒和人体免疫系统相互作用的结果。乙肝病毒是一种典型的嗜肝病毒，它经血液进入人体，然后在肝脏繁殖和复制，病毒本身并不直接对肝脏造成损伤，其病变主要由细胞免疫所致。病毒到达肝脏后一方面在肝细胞内复制，一方面在肝细胞膜上表达HBsAg、HBeAg等抗原成分，这两种抗原在肝细胞膜HLA-I分子存在的情况下，被自然杀伤细胞（NK细胞）和细胞毒T淋巴细胞（CTL细胞）识别和结合，在杀伤病毒的同时也造成肝细胞的损伤。从根本上说，没有乙肝病毒的存在也就没有由此而引发的免疫损伤，也就没有慢性乙型肝炎的存在和发展。因此，只有抓住乙肝病毒这个主要矛盾，采取积极有效的抗病毒治疗，清除和抑制乙肝病毒，才能治愈和最大限度的减缓病情的发展，达到临床治疗的目的。
　　二、具体问题具体分析
　　马克思主义哲学认为，矛盾既具有普遍性又具有特殊性，矛盾的普遍性是共性，特殊性是个性，普遍性寓于特殊性之中，并通过特殊性表现出来，没有特殊性就没有普遍性；特殊性也离不开普遍性，不包含普遍性的特殊性也是没有的。矛盾的特殊性原理要求我们具体问题具体分析，所谓具体问题具体分析就是要在矛盾普遍性原理的指导下，具体分析矛盾的特殊性，它是人们正确认识事物的基础，是马克思主义哲学的重要原则和灵魂。乙型肝炎是乙肝病毒和机体免疫系统相互作用的结果，病毒复制程度和机体的免疫状况不同抗病毒治疗的效果也就不同，因此并非所有的乙肝病人都适合抗病毒治疗，而且由于人的认识程度上的局限性，即使目前认为适合抗病毒治疗的乙肝病人也并非都能达到预期的治疗结果，因此应具体问题具体分析，最大限度的做到与客观规律相吻合，才能取得最佳的治疗效果。在我国，慢性乙型肝炎多为出生时垂直感染和5岁以前的幼年时期感染，少部分为成年以后感染所致，这与西方国家有所不同。大部分病人在成年之前由于免疫系统发育不完善，易形成针对乙肝病毒的免疫耐受状态，不发生明显的肝细胞损伤而形成无症状携带者，这个时期的病人一般不需要抗病毒和其它治疗。随着年龄的增长，机体的免疫耐受状态逐渐解除，相当一部分病人开始出现免疫性损伤而发病。这部分病人是否都需要抗病毒治疗应做到具体问题具体分析。
　　目前国际上公认的抗乙肝病毒药物主要有两大类：α-干扰素（普通α干扰素和Peg-α干扰素）和核苷/核苷酸类似物（目前已批准在我国临床使用的该类药物有：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等）。
　　α-干扰素的作用机制是刺激机体产生抗病毒蛋白，降解病毒mRNA，抑制乙肝病毒的合成，同时还可增强NK细胞和CTL细胞活性，增强感染细胞膜HLA-I抗原合成，以利于NK、CTL细胞与受感染细胞的识别、结合并造成受感染细胞的溶解，以清除肝细胞表面的HBV。因此α-干扰素的疗效与机体的免疫状态和病毒的复制状况有着密切的联系。首先，α-干扰素的最佳治疗对象是存在活跃病毒复制且处于炎症活动状态的患者，即HBVDNA阳性者（在此主要指HBeAg 阳性慢性乙型肝炎，HBeAg 阴性慢性乙型肝炎的治疗下面专门讨论），肝功能状态可以间接反映机体的免疫活性，在排除诸如饮酒、药物等影响因素的前提下，血清ALT水平越高表明机体的免疫反应越强，疗效也就越好，大量的临床实践证明，开始干扰素治疗时血清ALT水平至少应大于正常上限的2-2.5倍，最好大于其5倍以上，最高不应超过其10-12倍，在此范围内ALT越高疗效越好，突破这一上限则有可能诱发肝功能衰竭，具有一定的危险性；另外，病人的年龄（年龄轻者效果好）、性别（女性比男性效果好？）、感染时的状况（成年后感染比出生时感染效果好）、HBVDNA载量（基线病毒载量越低疗效越好）；病程长短；肝脏纤维化程度轻重（轻者效果好）； 对治疗的依从性的好坏；有无HCV、HDV 或HIV 合并感染等都是重要的影响因素，其中治疗前HBV DNA 、ALT 水平是预测疗效的主要因素。另外有无禁忌症（对干扰素过敏的患者、有明显黄疸TBIL>51μmmol/L者、肝硬化尤其失代偿期肝硬化病人、合并各种自身免疫性疾病、活动性糖尿病以及有家族性精神病史的病人应禁用或慎用）以及病人的一般状况（如病人有严重的消化道症状时，即使符合上述条件也应慎用）等都应做为考虑因素。只有综合以上因素，具体问题具体分析，才能做到有的放矢，取得满意的疗效。
　　核苷/核苷酸类似物主要作用于乙肝病毒的反转录酶从而抑制病毒DNA的合成，终止DNA链的延伸，抑制病毒复制。和α-干扰素一样，核苷/核苷酸类药物同样也适应于活动期且病毒复制（HBVDNA阳性）的慢乙肝病人，由于它的主要作用机制是抑制病毒复制，而不会诱发强烈的免疫反应，所以即使重度活动的慢性肝炎，也可使用核苷/核苷酸类似物药物治疗,而且疗效迅速、明显。因此，核苷/核苷酸类药物的适用范围要比α-干扰素宽，且副作用也相对较小（但阿德福韦对肾功能的影响，替比夫定对骨骼肌的影响也应该在治疗过程中定期监测）。如果病人的情况既适合用α-干扰素治疗又适合核苷/核苷酸类药物治疗，则应权衡两者的利弊加以考虑，比如α-干扰素对HBeAg（HBeAg阳性的慢乙肝）的转阴率大于核苷/核苷酸类似物，而且疗程相对较短，但它的副作用如发热、骨髓抑制、脱发、诱发和加重精神症状等要明显强于核苷类似物，有些患者往往因不能耐受副作用而中途停药影响治疗。而核苷/核苷酸类似物则具有服用方便、起效快、病人依从性强、副作用小、适用范围广等优点，但它的疗程相对较长，相对费用较高，而且治疗过程中可出现病毒变异、耐药等缺点。因此究竟选择哪种药物，应根据患者的病情、年龄、生育状况、经济承受能力、对药物副作用的耐受能力等综合判断，才能做出最佳选择。比如，对于年轻、还未到或接近生育年龄的患者，初次达到抗病毒治疗指证的患者，病程短、肝脏功能基础好的患者，如没有其他禁忌症可首选干扰素治疗；相反，患者年龄偏大（年龄大于45岁或过小而不能耐受干扰素治疗）者、已过生育年龄者，曾有过抗病毒治疗史者，病程长、肝脏纤维化程度较重或有早期肝硬化表现者，不能耐受干扰素副作用或有使用禁忌症者可优先选择核苷/核苷酸类药物治疗。当然上述指证均为相对，临床工作中应择重而取，两类药物的联合治疗在某些情况下可能取得更好的疗效。
　　HBeAg 阴性慢乙肝是慢性乙型肝炎的一个特殊类型，在我国及亚洲其它国家占少数，但近年来发病率有上升趋势。HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者年龄普遍偏大（年龄大多介于40～55岁之间），男性多见，HBVDNA复制水平偏低，肝功能持续异常且非常难以自行缓解，比HBeAg 阳性慢性乙型肝炎更易进展为肝硬化。由于患者的HBVDNA复制水平偏低（一般≤107拷贝/ml），发病时间较长且相当一部分患者在就诊时即已进展到肝硬化阶段，因此适合大多数核苷/核苷酸类药物治疗，但该类肝炎不存在HBeAg的血清转换问题，最终的治疗目标是HBsAg的阴转但非常难以实现，因此短期治疗极易复发，只有坚持长期治疗或终生治疗才能收到满意的疗效。因此，选择低耐药率的阿德福韦酯和恩替卡韦较为妥当。近年来国内外对α-干扰素尤其是Peg-α干扰素治疗HBeAg 阴性慢乙肝的疗效认识不一，最近有报道Peg-α干扰素联合阿德福韦酯治疗一年后停药随访，取得了较高的HBsAg阴转率（停药后72周和240周，HBsAg的阴转率分别达到15％和23％，远高于两药单用的水平），因此Peg-α干扰素联合核苷/核苷酸类药物是HBeAg 阴性慢乙肝目前最有前途的治疗方案之一。具体到每一位患者，则应根据其病情、经济状况、对药物副作用的认识和承受能力，更重要的事通过观察治疗过程中HBeAg 和HBsAg滴度的变化 等因素来决定选择何种药物、药物的联合方式、治疗过程中药物的增减及疗程的长短等，做到具体问题具体分析。
　　三、坚持发展的观点，及时处理治疗过程中出现的问题
　　马克思主义哲学认为，任何事物都是运动变化和发展的，而非静止不变的。在抗病毒治疗过程中随着治疗的进行，会不断出现这样和那样的问题，因此应学会用发展的观点来看待问题，及时采取相应的措施，才能使治疗得以顺利进行，并避免出现不必要的损失。在干扰素治疗初期很多病人会出现高热、头痛、全身肌肉酸痛等副作用，因此，在治疗初期给病人适当使用解热镇痛药物可明显减轻副作用的发生，增加病人的依从性。对治疗中出现白细胞和/或血小板减低的病人应反复检查血常规，以判断白细胞、血小板的减低是持续性、进行性还是暂时性、自限性，并根据骨髓抑制的程度决定是否停药、暂时停药、或给予升白/升血小板药物治疗，虽然绝大部分病人经积极处理可使治疗得以继续进行，但对部分耐受能力差的病人及时终止治疗还是必要的。还有极少数病人对干扰素过于敏感，可出现强烈的免疫反应，诱发重症肝炎（肝衰竭）或重肝倾向，因此在治疗初期应严密观察病人消化道症状的变化以及胆红素、转氨酶、凝血酶原时间、白蛋白等的变化，一般来说只要出现明显的黄疸或黄疸迅速加深就应及时停药，否则可能酿成严重的后果。对干扰素治疗反应好的病人多表现为治疗早期（前两个月内）转氨酶持续上升，到达顶峰后随着转氨酶的迅速下降出现HBeAg的阴转；而反应差的病人则情况相反，转氨酶水平早期没有明显的上升，HBeAg迟迟不转阴。此时应具体问题具体分析，决定是否停药，加大干扰素剂量，换用其它类型的干扰素或辅以其它药物、以及适当延长干扰素疗程等相应措施，经适当处理相当一部分病人仍可取得满意的疗效。
　　乙肝五项定量检测技术的出现为干扰素治疗的个体化提供了可靠地理论依据，如果患者早期就出现了HBeAg的血清转换（HBeAg→HbeAb）和HBVDNA的阴转，一般干扰素的疗程半年至一年就足够了。但对于那些虽有早期HBVDNA的明显下降和HBeAg滴度降低但随着治疗的进展出现反复波动，迟迟不出现HBeAg阴转和血清转换的患者则应积极查找原因并采取相应的措施。首先，在干扰素治疗早期要尽量排除掉一切对干扰素的免疫作用有影响的药物，比如甘草酸类制剂，所谓具有‘保肝降酶’作用的中、西药等，临床医生在早期使用此类药物无非是担心干扰素造成ALT的过度升高而加重病情，其实在绝大多数情况下ALT的升高（前提是胆红素无明显升高）只是一个暂时的过程，有助于实现HBeAg的血清转换和肝功能的最终恢复，如确有顾虑可早期配合多烯磷脂酰胆碱类药物，即可保护肝脏免受过度损害，又不影响干扰素的疗效。另外，在大多数情况下干扰素的剂量大小与疗效密切相关，应尽量将干扰素的剂量加大到患者所能承受的最大极限（我所治疗的患者中有些曾经使用到800或1000万单位/隔日肌注，Peg-α干扰素则应尽量选择最大剂量）；另外，适当的延长疗程和辅以免疫调节药物（如α1胸腺肽）等有助于改善疗效。比如有些患者将治疗时间延长到一年、一年半甚至于两年时间方可收到满意的疗效（HBeAg的血清转换）；而更有一小部分年轻的患者如果治疗早期就出现了HBeAg的血清转换和HBVDNA的阴转，则要进一步观察HBsAg的滴度变化，如果HBsAg滴度出现大幅度的下降（比如出现数量级的变化）和逐渐降低的趋势，延长疗程有可能收到意想不到的效果即HBsAg的阴转和血清转换（HBsAg→HBsAb），达到临床治愈的目标。笔者有14例慢乙肝病人通过干扰素治疗实现了的HBsAg阴转和血清转换，总结他们的主要临床特征如下：年龄偏小（10-20岁8例、20-30岁3例、30-40岁3例），基线HBVDNA水平较低（11例小于108拷贝/ml，3例大于108拷贝/ml），早期治疗反应好（多数在3个月或半年内实现的HBeAg血清转换，有一例5个月左右HBsAg血清转换），疗程长（多数患者疗程一年半至两年），患者顺应性好（未因不良反应或其它因素中断治疗）。
　　对于那些虽经加大干扰素剂量或适当延长疗程仍未实现HB eAg的阴转和血清转换而且肝功能已接近正常或在低水平反复波动的患者应及时停药并换用其它治疗方法。
　　核苷/核苷酸类似物副作用相对较小、安全、起效快，适用范围广，但病毒变异却是一个无法回避的问题，对病毒变异和耐药的处理贯穿在治疗过程的始终，要实现核苷/核苷酸类似物对慢乙肝的长治久安，处理好耐药是关键。对耐药的处理最能体现出马克思主义哲学中发展的观点，也反应出人类认识过程的进步。早期对耐药的处理是拉米夫定耐药后继续单药使用；后发展到发生生化学突破明确临床耐药诊断后换用阿德福韦，再到加用阿德福韦；现已前移至发生病毒学突破时即应加药干预，即早期加药概念；再前移至近来未发生病毒学突破乃至耐药基因变异，只是早期病毒学应答不满意，预测将来可能发生耐药时，早期时间点即调整优化治疗方案，降低、延迟将来耐药的发生。对耐药的认识和处理的进步有效延长了药物的有效治疗时间，极大地改善了核苷类药物的治疗效果，部分患者通过长期治疗实现了HBeAg的血清转换和HBVDNA的阴转及肝功能的长期正常，更有少部分患者实现了HBsAg的阴转和血清转换这一理想的治疗目标。而大部分的患者通过对乙肝病毒的持续抑制，减轻和控制了肝脏的炎症，减缓、抑制、甚至逆转了肝纤维化、肝硬化的发生、发展。
　　四、注意外因在慢性肝炎发病中的作用以及对抗病毒治疗的影响，强调以人为本的人文医学
　　辨证唯物主义认为，内因是事物自身包含的诸要素的对立统一，即内部矛盾。外因是一事物和其他事物的对立统一，即外部矛盾。任何具体事物的发展都是内部矛盾和外部矛盾共同作用的结果。内部矛盾或内因是事物发展的根本原因，外部矛盾或外因是事物发展的第二位原因。外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。在慢性肝炎的发病中，病毒和人体免疫系统的相互作用是内因，而病人的精神、情绪、饮食习惯、劳逸状况等外在因素，则可通过影响人体免疫功能而导致病情的加重，因此在强调抗病毒治疗的同时，绝不能忽略以上因素的作用。那么，如何才能将上述不良因素的影响降低到最低程度从而化不利为有利呢？这是现代医学应该认真面对的一个现实问题。医学从本质上讲是人学，它关注的是在病痛中挣扎的、最需要关怀和帮助的人。因此医学被认为是最具人文精神传统的学科，医生是最富含人情味的职业。随着医学的发展，人们日益深刻地认识到医学各学科间以及医学技术与人文社会科学间的整体联系，更加明确医学的技术发展与人文关怀是密不可分的。具体到慢性肝炎的治疗，单纯强调药物的作用是远远不够的。慢性肝炎治疗的长期性、反复性以及各种严重后果的发生（肝硬化、肝癌）会给病人精神上造成巨大的压力，很多病人因此而出现焦虑、失眠、抑郁等症状，更有甚者破罐子破摔，这不仅严重降低了病人对药物治疗的顺从性，而且还可通过神经内分泌系统影响人体的免疫功能造成病情的反复波动，由此形成一种恶性循环。作为医生此时应具有高度的同情心和高超的行为、语言艺术，除了从发病机理上让病人了解该病的可治疗性、可控制性，让病人树立战胜疾病的信心以外，更重要的是从人文医学的角度去关心病人，让病人感觉到他人和社会的温暖，感觉到他并没有被社会和他人抛弃或视为异类，而是与他人一样具有同样尊严和地位的人，这对彻底解除病人的思想顾虑和不良的生活习惯，从而积极配合医生的治疗是至关重要的。
　　总之，认识的过程是辨证运动的过程，人类的认识过程是永无止境的，是前进性和曲折性的统一，人类要从感性认识上升到理性认识，必须不怕挫折和失败，大胆实践，不断的总结经验教训。近年来随着医学科学的发展特别是分子生物学的发展，人们对疾病的认识已经上升到分子水平，但到目前为止乙肝抗病毒治疗还未能取得令人十分满意的结果，主要难点在于尚无有效方法清除肝细胞核内的共价闭合环状DNA（cccDNA），这也是慢性乙肝反复发作的根本原因。相信随着人类认识水平的不断提高，这些问题必将得到彻底的解决，乙型肝炎的彻底治愈就在不远的将来。