应用解剖

颅底组成：额窦后壁构成颅底的前界，该处由较厚的额骨向后延伸形成筛窦的顶壁并与双侧的筛板相延续。筛板通过侧板与筛顶相连。当筛板和筛顶处于同一水平时该处连接几乎不明显，但也可能视筛板陷入鼻腔的程度不同而使该处连接呈一垂直的骨板。向后，蝶窦和后筛气房形成更低的颅底部分。自发性脑脊液鼻漏最常见的部位是筛板的位置，该处的硬脑膜包绕嗅神经并穿过筛板，极易破裂。另一个最常见损伤的部位来自气化良好的蝶窦，在这些病例中颅内压增高是一个重要诱因。鼻内镜手术伴发的脑脊液鼻漏常被发现瘘孔位于筛前动脉附近的侧板。外伤后脑脊液鼻漏通常源于筛板、筛顶和额窦后壁或蝶窦。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

概述

脑脊液鼻漏的主要危险在于可以继发严重的颅内细菌感染，危及生命，应当引起临床医师的重视。鼻内镜下修补脑脊液鼻漏的优点：1．不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险。2．无颜面部瘢痕；3．可直视筛板、蝶窦、筛窦及鞍区进行修补，损伤小，最大程度保护嗅觉功能，操作精确，手术效果好。

手术适应证禁忌证

适应证：1．自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效； 2．外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏；3．肿瘤性脑脊液鼻漏。

鼻内镜下修补脑脊液鼻漏的局限性：不能同时处理颅内病变或切除颅内肿瘤；较大面积硬脑膜缺损经鼻内镜手术修补有一定困难。

19.6.4　手术前准备

  　1．鼻部CT扫描，观察脑脊液鼻漏的部位(筛窦、蝶窦、额窦)；

2．鼻内镜检查通常能对脑脊液漏的具体部位进行定位。

3. 葡萄糖定量测定：怀疑有脑脊液鼻漏时，可以收集流出的液体做葡萄糖定量测定。含糖量超过1．67mmol/L可以确定为脑脊液。

4. 转铁蛋白β-2仅存在于脑脊液和水样透明性体液中，不会出现在眼泪、唾液、血清和生理性鼻腔分泌物中，可作为脑脊液的特异性检测标记物。

  体位与麻醉

病人仰卧位，头部略垫高。消毒，铺无菌巾。全麻。

手术要点

（1）筛骨水平板和筛顶脑脊液鼻漏　　首先做内镜下筛窦切除术，彻底清理筛骨水平板和筛顶的肉芽组织和黏膜息肉，寻找、确定脑脊液鼻漏的部位。如中鼻甲妨碍观察或影响操作，可以做中鼻甲部分切除术。整个操作过程中应严格止血．以便于清楚地显露漏口部位。找到漏口后，可以按以下方法修补：

    如漏口比较大，应彻底清理漏口周围气房至筛顶或筛骨水平板，暴露部分硬脑膜。此时，应注意去除脱垂的硬脑膜和脑膜而不要试图去修补它，因为硬脑膜不能为修补缺损的组织提供支撑力量。而颅底骨骨质坚硬，如果修补物是基于此坚固的支撑，效果自然会更好。当颅底骨折或不稳定时应在修补前去除术野中的小块碎骨。大块的骨片应保留在原位。并使硬脑膜开放于大块骨片的边缘。搔刮漏口周围组织，形成一宽约2～3mm的环形新鲜创面。将阔筋膜铺放在漏口表面。若有可能，最好将阔筋膜塞入筛板或筛窦顶骨壁之上，以保证良好固定，但是有时这一操作比较困难。在阔筋膜之下填塞肌肉，明胶海绵和碘仿纱条。当颅底缺损大于2cm时，需要用软骨或骨来加固修补部位。软骨可取自鼻中隔软骨，亦可经耳后径路取耳廓软骨。骨性移植物可取自梨骨或下鼻甲。通过常规下鼻甲切除可以获得良好的游离的厚的黏膜移植物。

对于筛顶线形骨折引起的脑脊液鼻漏，手术修补的关键是要扩大漏口骨折成为一个可见的瘘孔，再用捣碎的肌肉填压瘘口，阔筋膜封压整个筛顶。用浸有抗生素的明胶海绵压迫固定。筛窦及鼻腔用碘仿纱条填塞。为了使阔筋膜或肌肉与漏口周围组织良好固定，还可以应用耳脑胶，有助于提高手术成功率。

筛板通过侧板与筛顶相连，侧板周围的缺损是最难修补的部位。因为该处骨质极薄，任何操作都可能使缺损扩大。将缺损周围修剪出新鲜创面后，用筋膜或鼻甲黏膜覆盖缺损，用脂肪做填物，也可将中鼻甲骨质部分切除，但保留中鼻甲黏膜，然后将中鼻甲黏膜瓣转向缺损部位。

筛板的脑脊液鼻漏因暴露困难不易修复。因为嗅沟狭窄和中鼻甲不易移动，要想充分暴露该部位，需以改变中鼻甲位置为代价。或者行中鼻甲外移或者切除中鼻甲。外移时可发生新的筛板骨折或引起筛板活动。切除中鼻甲有时可损伤额窦自然开口。为更好地进入嗅沟，可先行筛窦开放术，以便改善进入鼻顶的通路。从筛板分离黏膜较困难，该部位骨质菲薄，稍有压力即可破碎。此外，尚有包绕嗅神经的珠网膜鞘穿过筛板，在暴露过程中容易形成或加重脑脊液筛板漏。

（2）蝶窦脑脊液鼻漏　　经鼻腔，经蝶窦前壁进入蝶窦，寻找脑脊液漏的部位。细心清理全部蝶窦黏膜。对漏口周围的黏膜息肉，肉芽组织均应彻底清除。用阔筋膜和肌肉填塞蝶窦腔。若有可能，最好将阔筋膜经颅骨缺损放置在破裂的硬脑膜与颅骨骨壁之间(硬脑膜外间隙)。蝶窦造口处用阔筋膜封闭。鼻腔内填塞明胶海绵和碘仿纱条，10天左右抽取填塞纱条。

过度气化的蝶窦外侧壁形成蝶窦外侧隐窝，此处发生的脑脊液鼻漏多合并存在脑膜膨出。为达到充分暴露蝶窦外侧壁的目的，需经过翼腭窝路径，去除上颌窦后壁和翼腭窝内侧组织。主要步骤：先全部切除筛窦气房，充分切开蝶窦并行上颌窦开放术，切除或磨除上颌窦后壁进入翼腭窝。辨认上颌动脉及其分支，将其向下推移或夹闭，逐层分离暴露翼腭窝深部区域，然后将翼管神经和三叉神经的上颌支解剖游离并尽可能保留，进一步去除翼腭窝的后壁（即蝶窦前壁），即可到达蝶窦外侧隐窝。切除部分翼突内侧板的根部对暴露蝶窦外侧隐窝是有帮助的。术中一般要切断蝶腭动脉和上颌动脉远端，可能导致严重出血。双极电凝迅速烧灼出血血管可有效止血。翼腭窝后壁较厚时可用金刚钻O除，注意勿损伤走行于翼腭窝的上颌神经。当缺损部位完全暴露清楚后，再行脑脊液鼻漏修补。也有学者采取切除鼻中隔后端后从对侧鼻腔经鼻中隔切除后的空间到达蝶窦外侧隐窝进行手术修补。

周兵介绍了经翼突径路蝶窦外侧隐窝手术，主要步骤如下：①完成从前向后的前后筛窦开放，经中鼻道完成宽大的上颌窦开窗，开窗口后缘至腭骨垂直板，剥离上颌窦后外侧壁黏膜留置于窦腔前下。②开放蝶窦，扩大切除蝶窦前(外侧)壁后，自中鼻甲根部与鼻腔外侧壁附着处，分离黏膜暴露蝶腭孔，咬除腭骨垂直板，解剖蝶腭动脉。③外侧以眶下神经管隆突为界，去除上颌窦后外侧壁骨壁后，以蝶腭动脉为标志解剖暴露翼管前口、翼管神经、动脉、蝶腭神经节等血管神经束。在蝶腭动脉下方，电凝切开并凝固部分翼腭窝脂肪，钝性剥离，显露翼突根部和蝶窦前壁，向上外分离至圆孔，以此为标志在其下方磨开蝶窦外侧隐窝前壁，暴露外侧隐窝。④剥离蝶窦腔内黏膜，完整显露颅底骨质缺损区。用脂肪或肌肉组织填入缺损区，用骨片嵌于缺损处颅内面，外铺肌筋膜和(或)黏膜，喷生物蛋白胶，

（3）额窦脑脊液鼻漏　　由于径路和视角的关系，发生在额窦的脑脊液漏通过鼻内镜修补通常很困难。仅仅当打开额隐窝后可以明确看到向前膨出的较小的缺损时，才可能在内镜下修补。如果缺损位于额窦后壁或外侧，可以通过头皮冠状切口或眉弓切口，打开额窦前壁，70度或30度内镜检查额窦各壁确定瘘孔部位。直视下用刮匙将瘘孔周围黏膜刮除，骨缺损处黏膜如与硬脑膜粘连应轻轻将其分离，避免损伤硬脑膜加重脑脊液鼻漏。缺损部位明确后可用筋膜或脂肪支持移植物来修补瘘孔。如果发现额隐窝处结构有严重的毁损，应用脂肪将额窦封闭。

近年来，一种新的修补脑脊液鼻漏的方法得到了较快发展，即浴缸塞式（bath-plug technique）脑脊液鼻漏修补术。主要手术方法如下：颅底漏孔周围组织处理完毕后，测量颅底缺损的大小。移植物可用取自耳垂的脂肪。若缺损大于12mm，可从股骨大转子部位或腹部提取脂肪。脂肪压塞栓子要与漏孔缺损处直径相同，长度约为1.5-2cm。用可吸收缝线于脂肪栓一端打结，之后穿过脂肪长轴。于鼻腔外侧壁获取游离黏膜瓣，位置位于中鼻甲前端，大小为3cm×3cm（缺损大则取更多）。将脂肪栓子置于缺损下方，用可额窦探针轻柔地将脂肪栓子塞入缺损处。注意每次只压塞很小一部分脂肪进入颅内，操作的安全性高，因为每次探针进入颅内不会超过几mm。而如果试图一次压塞一大块脂肪进入颅内，则需要很大的力量，探针可能会滑入颅内深部而损伤颅内结构。在压塞脂肪栓子的部位可能有血管存在，尤其是在修补脑膜脑膨出时这种可能性会增高，因为下垂的脑组织和硬脑膜是有血管供血的。但如果脂肪栓子导入颅内的操作缓慢轻柔，损伤颅内结构的可能性很小。一旦脂肪栓子安全压入颅内，则用探针配合轻轻拉动缝线将其固定，使脂肪栓子在颅内缺损部位上方平展开，再加上脑脊液的压力，更增加了脂肪的封闭性。将患者置于头低位并让麻醉师使患者做深吸气动作来进一步测试脂肪栓子的密封性，这时鼻腔内应看不到脑脊液流出。上述操作会从上方进一步加压使脂肪栓子充填骨质缺损处，可能会有一点脂肪自缺损处下垂，这是正常的。完成上述步骤后，将患者置于头高位（15度），将游离黏膜瓣沿缝线上滑封闭缺损部位，并确保黏膜瓣的黏膜面朝向鼻腔。术野涂以纤维蛋白胶，剪断缝线，然后再用明胶海绵和碘仿纱条填塞鼻腔。

手术后处理

1．半坐位卧床，低盐饮食，限制饮水量，半坐位卧床5～7天；

2．应用抗生素，预防感染；

3．避免用力擤鼻、喷嚏及用力咳嗽，应用大便软化剂3～5天；

4．酌情应用脱水药和利尿剂；

5. 与神经外科协商是否做腰穿引流；

6．术后10天左右抽出填塞碘仿纱条。

并发症防治

鼻内镜下颅底修补后有时可再次出现脑脊液鼻漏，如为术后短期出现，可先行保守治疗，如无效需重新进行手术修补。

损伤颅内血管　需请神经外科协助处理。涉及颅内操作时，一定要轻柔，术中妥善止血。

评价

  1．准确找到漏口是手术成功的先决条件。我们体会(1)如果术中见到有清亮液体流下，可用吸引器边吸引边追踪，直至找到漏口。筛窦手术造成的脑脊液漏在鼻内镜下容易观察，夹带有稀薄血性液体的清亮液流为其特征。如果存在明显出血，脑脊液在血液中即呈暗色条带，因为脑脊液没有周围的血液反光性强。明显出血合并脑脊液漏提示有颅内血管损伤的可能。(2)病程较长的病人漏口周围常有黏膜肥厚，粘连或肉芽组织，此时应刮除病变组织，并对此处详细观察以寻找漏口。(3)在内镜下寻找漏口时，可让助手协助压迫患侧颈内静脉，促使脑脊液外溢；(4)据国外资料，可以经腰穿向椎管内注射萤光素，以协助脑脊液漏的定位。(5)鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术中，如欲在手术中将脑脊液漏修复得密不透水几乎是不可能的。手术旨在提供合适的移植片以及创造适于修复的环境。(6) 成功修复的原则是对缺损的精确定位，小心去除缺损周围的黏膜制备移植床以利于移植片的生长，以及将移植片准确地与缺损对合，要求无死腔无隆起或无张力。

    2．手术后应注意：(1) 对脑脊液漏出较多者可适当降低颅压。25％甘露醇250ml,2次／日，静脉滴人，至少连用5天。(2) 筛顶部填压的明胶海绵可不必取出，任其自然排出或吸收。(3)不要为了观察手术效果让患者做低头、压颈等检查。