脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea, CFR)。
　　【脑脊液鼻漏的分类】
　　1、根据病因分类　

      一般根据病因可分为创伤性和非创伤性CSF鼻漏两类。前者又分为外伤性和医源性,后者分为先天性、自发性(又名原发性脑脊液鼻漏,也称特发性) 以及肿瘤或化脓性炎症引起的CSF漏。
　　1. 1 创伤性CSF鼻漏：
　　在各种脑脊液鼻漏中，以闭合性颅脑损伤(closed head injury ,CHI)最多见。筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，并与硬脑膜紧密相连，外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而导致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液耳鼻漏。医源性脑脊液鼻漏系手术所致，如中鼻甲切除术或筛窦切除术使筛骨筛板损伤，经蝶窦垂体瘤切除术等。典型的医源性CSF漏只有当手术切除骨质和黏膜时导致大块颅底骨-硬膜缺损才会发生,常见于经鼻内镜手术、神经外科手术以及颅面联合手术,其发病率可达5 ％～50 ％。
　　1.   2 非创伤性CSF鼻漏：
　　颅底肿瘤可直接或间接引起CSF漏,位于前/中颅底的肿瘤可直接侵蚀骨质导致局部骨缺损,其周围骨质也发生病理性改变。对肿瘤本身的治疗,包括外科手术、放疗或化疗,可导致(漏口周围) 缺血或颅底侵蚀而难于修补。肿瘤也可引起脑积水而间接导致CSF 漏,这些患者常需切除原发性肿瘤使脑脊液循环再通,或行脑脊液分流术,降低颅内压后则CSF 漏可相继治愈。单纯修补漏口而不处理阻塞性脑积水实际上促使颅内压升高,导致修补失败。
　　先天性CSF漏伴脑膨出相对少见但很难治疗,可能由先天性脑积水以及相应的高颅压引起,但更常见的原因是颅底发育畸形。随着颅底和脑组织的继续发育,这些畸形可导致局部脑膜/脑组织疝入鼻旁窦或颅底自然薄弱环节如筛板(筛孔)等处,其周围的颅骨可呈漏斗样改变。关于自发性CSF漏的形成,有两种不同的观点。一是“局灶性萎缩”理论(focal atrophy),可能是由于筛板或鞍底因缺血萎缩,新的间隙遂有充满CSF 的蛛网膜囊填充,CSF搏动性冲击颅底,进而侵蚀局部骨质形成缺损,最终导致脑膜/脑膨出和CSF漏形成;另一种观点认为,正常人岩骨中/后颅窝表面以及筛板和蝶窦顶部均存在蛛网膜粒,若这些颅底蛛网膜粒未能伸入邻近静脉窦,则其表面缺乏内皮层而仅有硬膜覆盖,受CSF 的搏动性冲击,导致其周围颅底骨质破坏,最终成脑膨出和CSF 漏。
　　化脓性中耳炎、筛窦和蝶窦炎症也可引起CSF鼻漏,现已少见。
　　2、 根据位置分类　

       根据漏口所在位置,CSF漏又可分为筛窦漏,可因筛板/筛孔或嗅沟骨折/缺损,撕破局部硬膜而引起;额窦漏常因额窦后壁骨折引起;蝶窦漏主要是蝶骨平台、垂体窝、颞骨岩尖等部位骨折或受其他病变侵蚀,导致蛛网膜下腔与蝶窦相通,有时斜坡骨折/ 缺损(蝶窦后部气化) 也可引起,临床罕见。颞骨CSF漏是由于鼓室盖、窦房壁、乳突气房部或岩骨后颅窝壁骨折/缺损引起。若损伤较重,可致多发性CSF漏。另外,依其是否伴有颅内压增高又可分为高颅压型CSF漏和正常颅压型CSF漏。依其是否伴有脑膜/脑膨出又可分为单纯CSF 漏和CSF漏伴脑膜/脑膨出。后两种分类临床上少用或与其他分类结合应用。
　　【脑脊液鼻漏的诊断】
　　1、初步确定是否为脑脊液鼻漏  外伤时血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加者，均应考虑脑脊液鼻漏可能。奎肯斯压颈实验(Queckenstedt’s) 和Valsalva’s 实验因可诱发CSF 漏复发和加剧患者症状,现已少用。
　　2、定性诊断　CSF含糖量较高,故可用“尿糖试纸”测定之,或测定糖、蛋白含量以及电解质分析, 葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/（30mg％）以上。漏出液混有血液,常规测定难于确诊,故可采用红细胞计数法,比较漏液与血液的血细胞计数或红/白细胞比来判定。近来应用免疫固定电泳技术检测漏液中β-2载铁蛋白对CSF 耳、鼻溢液的诊断非常有效。由于β-2载铁蛋白仅存在于CSF 和内耳外淋巴液中,而在血液,鼻腔和外耳道分泌物无法检测。取0.5ml 的标本即可检测,其敏感度、特异度和准确度均可达90 ％以上。新近发现的β2示踪蛋白同β-2载铁蛋白一样,仅存在于CSF和外淋巴液中,应用火箭免疫电泳技术,只需5μL (2mgPL) 标本即可检测,准确度和特异度更高(分别为95.68 ％和100 ％) , 操作简单, 费时少(3h可得结果)。但间断性CSF 漏的患者收集标本比较困难,须结合其它临床检查确诊。
　　3、瘘孔定位  首先根据临床表现，判断大致的位置。如鼻孔流出的液体随体随头位变动而改变，则提示从鼻窦，特别时从蝶窦而来；伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处；单侧视力障碍，提示瘘孔在鞍结节、蝶窦或后组筛窦；眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁；三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在颅中窝。对于CSF 鼻漏的定位诊断仍须依靠特殊检查方法:
　　颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨的骨折,但较少精确定位。
　　高分辨率CT(High Resolution Computed Tomography ,HRCT) 横断面和冠状位扫描对外伤性、自发性颅底骨缺损可提供重要的骨质结构信息 ,而且不受CSF漏活动性与否的限制。经鞘内注射对比剂后行CT 脑池造影,是唯一可见对比剂漏入特定鼻旁窦或进入脑膜/ 脑疝囊内的检测方法。其缺点在于只能代表某一时间点、活动性CSF漏的情况,可能会遗漏当时非活动性CSF 漏的资料,敏感度仅为33％～48 ％。由于对比剂可在鼻窦、中耳鼓室或乳突气房积聚,本法常用于上述部位CSF漏的定位诊断。若与HRCT 结合,则对活动性CSF 漏的诊断帮助更大。
　　经鞘内注射放射性示踪剂行核素脑池造影,同时注药前鼻腔放置小拭子,数小时后,取出小拭子并检测放射性元素含量。由于鼻腔小拭子放置时间较长,可持续收集外漏CSF ,该方法对漏液量较少或间断性CSF 漏病例的诊断帮助很大,敏感度可达76％～88％ ,其缺点是有时对漏口不能精确定位。鞘内注射荧光素后经内镜仔细检查CSF 漏的诊断也有帮助,但因该方法对颅底骨缺损的暴露较小而使其对漏口的精确定位受限。若术中视野暴露较大则诊断更加准确,但荧光素可随手术时间延长而被CSF稀释或排泄,后者取决于漏液速度和鞘内荧光素注射时间,利用蓝光过滤器可提高对稀释荧光素检测的敏感性。
　　核磁(Magnetic resonance image,MRI) 和核磁脑池造影(Magnetic resonance cisternography,MRC) 无须腰穿注药,可直接对CSF漏和脑膨出行非侵袭成像检查。过去MRC以常规MRI为基础,主要在T2WI因CSF信号强化而确诊CSF漏。最近文献报道,利用快速自旋2回声序列使脂肪信号降低,图像逆转而增强CSF信号。因其对脑实质和CSF显影清晰,两种方法对脑/脑膜疝和CSF漏诊断较有价值,敏感度可达89 ％。其缺点如同CT脑池造影,尽管部分研究显示,利用该法可确诊间断性或低流量CSF漏,但其敏感性较低。T2 像的MRI已经取代了计算机脑池造影术
　　比较准确首推鼻内镜法。即在前鼻孔插入鼻内镜，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压升高，察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑脊液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。Wormald等报道6例脑脊液鼻漏手术中有5 例在内镜下未找到脑脊液漏口,用稀释5％荧光素液注入椎管内,蓝光内镜下发现漏口。
　　【脑脊液鼻漏的并发症】
　　颅底骨缺损是形成脑脊液鼻漏的前提条件之一。外界空气也可循此途径进入颅腔形成颅内积气。颅底缺损、早期颅底修复不当或失败，硬脑膜暴露伤口感染，向上颅内感染（脑膜炎，硬膜外脓肿，脑脓肿）等严重并发症发病率和死亡率高，有4％～50％的CSF 漏患者可并发脑膜炎。晚期并发症：脑移位、复视、咬合不正、鼻咽狭窄、牙关紧闭症、慢性鼻窦炎、鼻阻塞、面畸形，总并发症发生率在11.5 -63％，多数学者报道在25 - 50％之间。颅骨缺损区软组织直接与外界相通,无硬组织屏障、患者缺乏安全感,怕缺损区受外力打击、碰撞,长期易导致精神抑郁等症状;儿童的颅骨缺损可引起智力发育迟缓。
　　【脑脊液鼻漏的治疗】
　　非手术治疗　一般均采用头高30°卧向患侧,使脑组织沉落在漏孔处,以利贴附愈合。同时保持鼻腔或耳道清洁,避免擤鼻、咳嗽及用力屏气,保持大便通畅,限制液体入量,适当应用减少CSF分泌的药物,如醋氮酰胺或采用甘露醇利尿脱水。必要时亦可行腰穿引流CSF(5～10mlPh) ,避免颅内压( ICP) 升高并减少或停止漏液,使漏孔得以愈合。大约有85％以上的CSF鼻漏和耳漏患者,经过1～4 周的姑息治疗而获愈。但远期疗效较差,且复发率高、并发脑膜炎的几率高达30％～40％。非手术治疗也应该贯彻于脑脊液鼻漏治疗的始终。
　　手术时机 2周不愈，应尽早手术修复；急性期颅底损伤患者入院后即应予清创和颅底缺损修复；医源性损伤当即修复；肿瘤所致缺损，手术同时修复；先天性病变在充分准备好手术的同期修复。
　　手术适应证
　　1、脑脊液鼻漏伴有气脑（颅内积气）、脑组织脱出、颅内异物。
　　2、由于肿瘤引起的脑脊液鼻漏。
　　3、合并反复发作的化脓性脑膜炎。
　　手术方法  分颅内法与颅外法。一些学者认为脑脊液分流的方法远期疗效差,有诱发感染和气脑的危险;目前很少单独使用,但可将其作为辅助治疗手段之一。
　　颅内入路修补方法　尽管传统的神经外科经颅内修补漏口的成功率只有70％～80 ％。但经鼻内镜颅外入路法仍有许多限制,尤其是部分需要开颅的患者,包括多发性骨折、广泛颅脑损伤或严重的颅底畸形、颅内外交通性肿瘤和高颅压性CSF漏需行CSF 分流手术者,具体的入路依CSF漏的病因、位置以及初次手术路径而定。
　　颅外法又可分为鼻内法和鼻外法。
　　鼻外法修补瘘孔   其优点是手术野大，可结合鼻内法进行。
　　（1）额窦脑脊液鼻漏修补法：做眉弓切口或冠状切口，暴露额窦后壁，定位瘘孔，去除瘘孔周围粘膜，扩大瘘孔处额窦后壁骨质，暴露硬脑膜，缝合硬脑膜裂口。额窦内需适当固定。
　　（2）筛窦脑脊液鼻漏修补法：做鼻眶切口，完成鼻外筛窦开放术，暴露筛顶，将中鼻甲或鼻中隔粘膜翻转覆盖于瘘孔处，加压固定。
　　（3）蝶窦脑脊液鼻漏修补法：经鼻中隔途径进入蝶窦，用肌肉填塞瘘孔，阔筋膜加固。
　　鼻内法修补瘘孔  适用于蝶筛顶的瘘孔修补。
　　（1）鼻中隔粘膜瓣法：利用同侧鼻中隔粘膜瓣翻转覆盖瘘孔，抗生素油纱条压迫固定。
　　（2）游离阔筋膜修补法：适用于蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术后发生者，将阔筋膜、肌肉直接放置于鞍底瘘孔处，局部压迫2周。配合鼻内镜效果更好。
　　（3）鼻内镜脑脊液鼻漏修补法：是经鼻内镜颅底手术最成功和最成熟的术式,一次手术成功率在80％以上, 外伤性和医源性脑脊液鼻漏成功率几乎100％。
　　经鼻内镜脑脊液鼻漏修补解剖学依据
　　前颅底是指位于前颅窝的颅骨，其下方为额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶，其上方为前颅窝，前颅窝由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、蝶骨体前部构成，后界为蝶骨小翼后缘、前床突后缘、视神经管颅口、视交叉沟前缘。筛板居中，嗅神经经筛孔通向鼻腔，筛顶和额窦内板骨质亦较薄，外伤或手术容易伤及。中颅底是指位于中颅窝的颅骨，其下方主要是蝶窦，中颅窝由蝶骨和颞骨组成，中间是蝶鞍，其前方有视神经交叉沟，此沟的两端有视神经孔，是视神经和眼动脉通向眼眶的通道。蝶鞍两侧是海绵窦，海绵窦后端，在颞骨岩部尖端有破裂孔，孔的内上方有颈内动脉经过，斜坡位于颅底的最低位置，上界为鞍背，下界为枕骨大孔的前缘，枕岩峰和颈静脉孔是斜坡区外界，前面邻近蝶窦、垂体、咽顶壁，后面是脑干、基底动脉及其分支，前外侧有岩尖、海绵窦的后端，脑神经在斜坡区两侧分别向前、向外、向下进入海绵窦、内耳门、颈静脉孔。该区域解剖关系复杂，位置深，该区域的手术治疗一直是临床医生的难题。
　　经鼻内镜脑脊液鼻漏修补临床依据
　　颅底硬脑膜相对薄弱且与颅骨紧密粘连，一旦出现缺损几乎不可能做到严密缝合。它们往往是术后发生脑脊液漏的根源。颅底重建的基本原则是严密修复硬脑膜，并将各种游离或带蒂移植物置于硬脑膜外予以加强，必要时修复颅底骨缺损。通常只要颅底硬膜完整，即使骨缺损面积较大也无任何影响。经内镜鼻腔或额窦、筛窦和蝶窦进行鼻颅底手术，与传统手术（开颅）相比，进路捷近，易于抵达，创伤小（不产生危及生命的创伤）。目前我们行颅底缺损经鼻内镜修复的范围限于中线区前中颅底的修复。
　　经鼻内镜脑脊液鼻漏修补方法
　　⑴垂体瘤术后鞍底缺损修复，如无脑脊液漏，可仅以纤维蛋白胶或明胶海绵填入术腔，中鼻甲黏膜封闭或修复被切开的硬脑膜，用耳脑胶沿移植粘膜边缘固定，明胶海绵覆盖蝶窦后壁创面，碘仿纱条填塞蝶窦腔。如有脑脊液漏，则取肌肉和筋膜修复。
　　⑵筛顶缺损伴脑脊液鼻漏修复，切除鼻腔筛窦肿瘤或患侧钩突、筛泡，开放后组筛房，彻底清理窦腔；充分显露筛顶，切除受累骨质和硬脑膜或找到瘘孔，刮除肉芽，扩大骨创；取横纹肌，捣成肌浆，准确填入瘘口；筋膜封闭创面或准确铺衬于硬脑膜和颅窝骨面之间；明胶海绵、碘仿纱条填塞鼻腔。如果骨质缺损大，筛板缺损可取带蒂中鼻甲骨质填塞；筛顶缺损可用鼻中隔软骨、骨或钛网填塞，但要修整平实，外面再覆盖一片筋膜，而不要裸露于术腔，以便术腔上皮化。
　　⑶蝶窦及蝶窦周围缺损伴脑脊液鼻漏修复，Messerklinger进路，清除筛窦病变；单纯蝶窦肿瘤或骨折取Wigand术式，直接进入蝶窦腔；切除能被切除的肿瘤或蝶窦内粘膜，探查有无骨质破坏或瘘口；刮除肉芽，适当扩大创缘；按上法封闭瘘孔，必要时取肌肉填塞整个蝶窦腔。瘘孔过大可用浴缸塞的方法修补，如累及视神经，应同时行视神经管减压。
　　⑷额窦后板缺损伴脑脊液鼻漏修复，修复较困难，肿瘤原则上需要结合外进路才能切除。修复步骤：切除钩突，开放额隐窝或切除肿瘤，扩大额窦开口；70度镜下刮除窦内粘膜及瘘口周围肉芽，取出碎骨片；按上法填塞瘘孔及额窦腔。如瘘口位于后板较高位或外侧，缺损范围大或有脑组织疝出单纯鼻内进路失败者则应采用联合进路修补。
　　移植物的选择和应用
　　理想的硬膜替代材料应具备以下 几个特点：1.能够保护脑和神经组织免受感染的危害，并且不干扰他们正常的生理功能，不引起异常的脑电活动。2.材料本身具有良好的组织相容性，无毒性；且具有一定的柔韧性、弹性及强度；厚度必须适中，易于严密缝合。3.材料容易获得，价格适中。常用的移植物包括修补/ 重建材料、组织粘合剂和其他填塞材料。文献报道了不同的修补材料和修补技术,大多数获得满意的疗效。由于每一个颅底骨折/缺损、脑/脑膜膨出或CSF漏均有各自特征,因而不可能有通用的修补法则。一般对于颅底骨折缝或小型骨缺损而CSF压力正常的患者,单纯鼻黏膜修补足以堵塞漏口,也可用纤维蛋白胶粘合修补这些CSF压力正常的小型漏口。对于大块颅底骨缺损或小型漏口伴CSF压力升高型的患者(如自发性脑膨出) ,需在硬膜外放置自体骨P软骨、筋膜、脂肪或其他替代材料,如不锈钢、钛板、Al2O3 陶片、硅聚酮酯、聚乳酸聚合物、羟基磷灰石以及人工硬膜等。其优点是可在短期内阻止CSF 漏,且可修补颅底缺损、预防脑膜炎的发生。此外,许多研究应用游离黏膜修补漏口,蝶窦黏膜较中鼻甲黏膜厚,是潜在的良好修补材料。下鼻甲黏膜相对较厚,也是较好的黏膜移植材料。也可同时摘取鼻甲及其黏膜行双层修补,将黏膜面向外覆于缺损区,但这不是常用的硬膜外修补材料。
　　常用的医用粘合剂有氰基丙烯酸异丁酯、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷以及纤维蛋白胶等,术中是否使用,文献报道多有争议。其他可降解填塞材料诸如明胶海绵、Avitene、氧化纤维素(surgicel) 也在临床应用,但目前尚未证实那一种材
　　料疗效更好。明胶海绵可置于其他移植物之间,这样可防止术后早期修补材料移位和脱落。总之,对漏口的特征及其周围颅底骨质缺损的正确评价是选择合适的修补材料的基础,而维持正常的颅内压,仔细修补颅底缺损、尤其是密闭硬膜/ 蛛网膜裂口是手术成败的关键。
　　疗效评价 目前尚无统一的评价标准。我们认为颅底缺损修复痊愈必须是：1）颅底连续，创面平整、光滑；2）无脑脊液漏 ；3）无颅内积气（自发性颅内积气除外）；4）无颅内感染；5）无脑膜脑膨出。