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作者
定义小儿泌尿道感染，又称尿路感染(urinary tract infection):
指细菌侵入尿路所引起的炎症，占泌尿系疾病的8.5％，对肾脏的损害远重于成人。济南市儿童医院小儿外科于D
常继发于泌尿道畸形，但也可发生于尿路正常的健康儿童。
小儿尿路感染分类
1.初次尿路感染
2.在治疗过程中发生的难治性菌尿
3.在特定解剖部位发生的持续性细菌感染
4.再发尿路感染
流行病学资料
尿路感染在门诊患儿中发生率仅次于上呼吸道感染。
10岁以内儿童：约1％男孩及3％女孩最少有一次有症状的尿路感染。
男孩未行包皮环切术的感染几率是已行者的10倍。
流行病学资料
四个途径：
1.上行性：最常见，细菌从胃肠道迁移到尿道旁黏膜，然后上行到膀胱、肾脏。
2.血源性：多见于免疫力低下的儿童或新生儿。
3.直接侵入:发生于那些有瘘管的患儿。
4.淋巴性
流行病学资料
尿路感染患儿中：
5―10％存在尿路梗阻性疾病
21―57％膀胱输尿管返流
因此：
找到存在细菌感染的特殊解剖部位对于控制感染、预防复发有重要意义。
可手术纠正的尿路感染:
感染性结石
无功能或功能极差的肾单位的感染
肾切除后输尿管残端的感染
直肠膀胱瘘
膀胱阴道瘘
肾乳头感染坏死
单侧海绵肾
脐尿管感染
尿道憩室的感染
几点常识:
膀胱在正常情况下是无菌的。
正常单向的快速尿流能够冲走未粘附于尿路的细菌，保护尿路不受感染。
儿童尿路感染历来作为存在泌尿生殖系统解剖异常的指示。----Pediatric Surgery:Sixth edition(2009)
诊断金标准：
尿培养。(注意尿液取样方式影响，膀胱穿刺尿标本培养时有细菌生长就应诊断，普通留尿培养不应只根据有无细菌生长，应做菌落计数，<1万/ml提示为污染，
1万―10万/ml可疑，> 10万/ml诊断。 )
外科病因
尿路梗阻
膀胱输尿管返流
功能性排尿异常
尿路梗阻
上尿路梗阻：输尿管膀胱开口以上的梗阻。常见原因有肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水、输尿管远端狭窄、输尿管囊肿、输尿管异位开口等。
下尿路梗阻：膀胱出口及其以下的梗阻。常见原因有神经源性膀胱功能障碍、膀胱内外的肿瘤、尿道瓣膜及外伤性尿道狭窄等。重点讨论其中最常见的后尿道瓣膜。
上尿路梗阻
肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction ,UPJO)性肾积水:
上尿路梗阻
新生儿肾积水最常见的原因。
平时临床统称的肾积水。
国际胎儿泌尿协会定义：胎儿24周前肾脏集合系统分离超过0.5cm，24周之后和新生儿期分离超过1cm，为肾积水的诊断标准。
UPJO仍有争议：几乎所有病例都是不全梗阻或无法发现梗阻。有人将UPJO定义为“输尿管肾盂交界处存在限制尿液排出的事实。”
上尿路梗阻
肾积水转归：
1.一过性肾积水：如胎儿期发现的轻度肾积水，有的生后数周可以完全消失;
2.无肾功能进行损害的肾积水：除了轻度肾积水，肾脏功能无进行性损害，无临床症状，此类约占先天性肾积水的1/3，需长期随访;
3.肾功能进行损害型肾积水：UPJ梗阻较为严重，肾积水进行性增加，肾功能进行性损害。
上尿路梗阻
诊断：最为常用的
B超、核素肾扫描(ECT)、静脉尿路造影(IVU)。
其次为三维CTU、MRU。
上尿路梗阻
B超：肾脏集合系统分离1―2cm，轻度;
肾脏集合系统分离2―4cm，中度;
肾脏集合系统分离>4cm，重度。
另外，可测定肾脏血流速度和血流阻力指数，正常肾脏血流阻力指数随年龄增加而减小，新生儿到12岁儿童为0.85到0.62，大于该值提示有UPJO存在。
核素肾扫描(ECT)：肾动态像：可了解分肾功能、利尿肾图可区分功能性与器质性梗阻;肾静态像：主要用于肾实质的显像，多用于功能不良肾及肾瘢痕的检查。
静脉尿路造影(IVU)：轻中度多能显影，重度积水造影剂被稀释、肠内积气、肾功能严重受损时造影剂分泌困难，诊断困难。
上尿路梗阻
三维CTU：清楚的显示扩张的肾盂肾盏、梗阻的部位和肾功能。
MRU：形态学最满意、无X线辐射。Gd-DTPA增强动态磁共振评估肾脏形态和功能。
上尿路梗阻
治疗原则：
轻度肾积水---随访观察。
有明显UPJO证据或肾脏进行性损害者---应手术治疗。需要手术者，不受年龄限制。
积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常---考虑积水肾脏切除。
上尿路梗阻
手术方法：离断式肾盂输尿管成形术(金标准)(Anderson-Hynes pyeloplasty)
上尿路梗阻
腹腔镜肾盂成形术：
经腹腔入路
上尿路梗阻
腹腔镜肾盂成形术：
上尿路梗阻
腹腔镜肾盂成形术：
上尿路梗阻
腹腔镜肾盂成形术：
上尿路梗阻
腹腔镜肾盂成形术：
经腹膜后
上尿路梗阻
腹腔镜肾盂成形术：
上尿路梗阻
输尿管远端狭窄：膀胱输尿管交界处梗阻(UVJO)
上尿路梗阻
输尿管远端狭窄：
诊断：B超、IVU、CTU、MRU
需要手术治疗：常用Cohen术式
上尿路梗阻
上尿路梗阻
输尿管囊肿：输尿管末端的囊性扩张，单纯型、异位型。
B超、IVU、CTU、MRU，膀胱镜检查。
治疗目的：解除梗阻、保护肾功能、预防感染并防止返流。术式包括囊肿切开、囊肿切除输尿管再植、重复肾及输尿管切除等。
上尿路梗阻
上尿路梗阻
输尿管异位开口：系输尿管没有进入膀胱三角区，开口在膀胱外。女性发生率是男性的4倍。
诊断：初步怀疑―寻找依据―判断病变侧别，IVU与B超互相补充，发现异位开口逆行造影。
注意：男孩因异位开口在外括约肌近端，仍受括约肌控制，临床症状比较隐蔽，表现为反复附睾炎、肛诊可发现精囊扩张、触痛，开口在后尿道可行尿道镜检查有助诊断。
只有手术治疗：异位输尿管膀胱再植、或切除重复肾及输尿管。
上尿路梗阻
输尿管异位开口：
异位开口于阴道后壁
下尿路梗阻
后尿道瓣膜(PUV)：瓣膜通常起自精阜，远端走向外侧膜部尿道的近侧缘。
诊断：一般出生即有明显的排尿困难症状，或有明显的尿潴留，同时伴有逼尿肌反射亢进和膀胱顺应性明显减低，严重者可以引起肾积水。
排尿性膀胱尿道造影(VCUG)：最好的诊断方法。
下尿路梗阻
PUV的VCUG：
下尿路梗阻
治疗：进一步了解病理生理及内镜应用―早期诊断及治疗降低死亡率。50％→5％
1.产前干预：肺发育不良、肾功衰竭是新生儿期后尿道瓣膜患儿死亡的主要原因。(后尿道瓣膜在胚胎形成的早期就已出现，胎儿尿是妊娠中后期羊水的主要来源，羊水少妨碍胎儿胸廓的正常活动及肺在子宫内的扩张，造成肺发育不良)
下尿路梗阻
产前干预适应征：产前超声诊断后尿道瓣膜、羊水减少、经抽取羊水检查证明肾脏本身有能力产生足够的羊水。
如果羊水减少，肺已发育成熟，可以提前引产，产后监护。
宫内治疗是做膀胱羊膜腔引流。
下尿路梗阻
2.治疗主要原则：纠正水电失衡，控制感染，引流尿液，解除梗阻。
单纯导尿
膀胱造口(瘘)
尿道镜电灼瓣膜
晚期肾衰竭―肾移植
膀胱输尿管返流
返流(VUR)的起因是输尿管的
开口不在近膀胱三角区(trigone)
而偏侧方，
以致膀胱壁的
抗反流机制
无法发挥作用。
膀胱输尿管返流
返流严重度分为五级：愈严重的逆流愈易发生尿路感染以及肾脏损伤。部分逆流病例有明显肾发育不全现象。
膀胱输尿管返流
处理原则：首次尿路感染病例应完整治疗 后给予预防性抗生素治疗。
一岁以内幼儿由于膀胱压力高，长大后随着压力降低可以逐渐好转。
一般而言，第二度返流的病例2/3可能自然痊愈，第三度约一半，单侧第四度约有1/3病例也会自然康复。
膀胱输尿管返流
手术指征：只有服药中仍然发生再度感染才是应放弃服药，接受更积 极治疗的指征。
两侧4度或单、双侧5度逆流，年龄超过一岁也倾向于手术治疗。
另外一个相对指征是家属态度，如果父母无法配合每晚服药、发烧一定验尿，并且按时回诊，就应择重度逆流(三度以上)病例，介绍手术的优缺点，供父母参考。
其它治疗方式
注射玻尿酸(Deflux)：此药物在2002年以后由台湾卫生署核准使用。在麻醉下，将适量玻尿酸注射在输尿管下方，使输尿管开口近于堵塞，以达预防逆流的效果。许多欧洲国家施行注射治疗多年，有60％~80％成功率。但注射玻尿酸必须注意此药物在五年后分解吸收，如届时仍未因成长解决逆流的结构异常，仍可能再度发生逆流。
膀胱输尿管返流
Puri导管：
膀胱输尿管返流
神经源性膀胱
小儿神经性膀胱的原因多出于脊柱裂或脊髓膜膨出。其它不明原因引起类似神经性膀胱症状的处理原则也相似。
泌尿道经常感染是最常见的表现.
神经源性膀胱
治疗：
神经性膀胱的照顾必须始于新生儿脊椎手术后即开始注意观察及处理。
如果有肾积水及膀胱壁不规则现象就应开始清洁导尿(clean intermittent
catheterization，CIC)以避免泌尿系统因感染而受损。
膀胱的尿容积量减少及经常感染就需考虑可控性尿路改道。此手术包括切除过厚及感染的膀胱，利用肠道作膀胱扩大术，以小肠或盲肠作成抗逆流的自行导尿管道。
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