类风湿关节炎(RA)是一种侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例约为1:3。RA可发生于任何年龄，以30~50岁为发病的高峰。

　　我国大陆地区的RA患病率约为0.20％~0.36％。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外患者尚可有发热、疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)及抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。

　　一、治疗原则

　　强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。

　　二、治疗方法

　　RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。

　　1、一般治疗

　　强调患者教育及整体规范治疗的理念。适当休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要的作用。

　　2、药物治疗

　　治疗RA常用的药物包括非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素 和植物药。

　　⑴ 非甾类抗炎药(NSAIDs)

　　通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。对于缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。常用药物有其主要不良反应包括胃肠道症状、肝肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。NSAIDs药物使用中应当注意以下几点：

　　①注重种类、剂量和剂型的个体化

　　②尽可能用最低有效量、短疗程

　　③一般先选用一种NSAIDs药物，使用数天至一周无明显疗效时再换另一种制剂，避免同时使用两种或两种以上NSAIDs

　　④有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂(如昔布类)或其他NSAIDs加质子泵抑制剂

　　⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs

　　⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需建议选用乙酰氨基酚或萘普生

　　⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs

　　⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测

　　NSAIDs外用制剂(如双氯酚酸二乙胺乳胶剂、辣椒见软膏等)以及植物药膏等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少。

　　⑵改善病情的抗风湿药(DMARDs)

　　该类药物发挥作用慢，临床症状改善大约需要1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展。对于类风湿关节炎患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑的联合应用、常用于治疗RA的DMARDs有：

　　①甲氨蝶呤(MTX)

　　是叶酸合成拮抗剂，有较强的抗炎、抗免疫作用。口服、肌注、关节腔内注射或静注均有效，每周给药一次。常用剂量7.5～20mg/w。

　　毒副作用：胃肠道反应、肝毒性、造血抑制、脱发等。定期查血常规和肝功能。

　　②柳氮磺胺吡啶(SASP)

　　为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶的化合物，既有抗风湿作用又有抗炎作用。用于病程较短及轻症RA患者，或与合用治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周起效，从小剂量逐渐加量以减少不良反应。每次口服250mg～500mg主要不良反应有皮疹、恶心、腹痛、腹泻、肝酶异常、血细胞减少、精液减少等，大多比较轻微。对磺胺过敏者慎用。

　　③来氟米特(LEF)

　　为具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物而产生。10mg～20mg/d，主要用于病程较长、病情较重及有预后不良因素患者。主要不良反应腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发。

　　④抗疟药

　　包括氯喹、羟基氯喹可病情较轻的患者。单用于病程较短、对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该药起效缓慢，服用后2～3个月见效。用法为羟氯喹200mg/d，bid，氯喹250mg/d，qd。前者不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查一次眼底，以检测该药可能导致的视网膜损害。

　　⑤硫唑嘌呤(AZA)

　　本品具有抗风湿作用，可能与其免疫抑制作用有关，但其机制仍未阐明。此外，本品在免疫反应的后期可阻止淋巴细胞释放巨噬细胞制动因子而抑制局部组织的炎症反应，故也具有抗炎活性。常用剂量1~2mg/(kg.d),一般100~150mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发、皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　⑥ 环磷酰胺(CYC)

　　较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要不良反应有胃肠反应。脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

　　⑶生物制剂

　　可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂、白介素1(IL-1)和白介素6(IL-6)拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。

　　常用的(TNF)-a 拮抗剂主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。与传统DMARDs相比，它的主要特点是起效快、抑制骨破坏作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是：25mg/次，;或50mg/次，每周一次。英夫利西单抗治疗RA推荐剂量3mgkg/次，地0、2、6周各一次，之后每4~8周1次。阿达木单抗治疗RA推荐剂量40mgkg/次，皮下注射，每周两次。这类药物可有注射部位反应或输液反应，可能增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。

　　⑷糖皮质激素

　　糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，剂量依病情严重程度而定、小剂量激素(泼尼松7.5mg/d)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：

　　①伴有血管炎等关节外表现的重症RA;

　　②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗;

　　③其他治疗效果不佳的RA患者

　　④局部激素治疗指征(如关节腔内注射)

　　激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程、必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松、关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

　　⑸植物药制剂

　　对缓解关节肿痛有效。常用药物雷公藤、白芍总苷。

　　①雷公藤 常用剂量30~60 mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

　　②白芍总苷 常用剂量600mg，每日2~3次。不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。

　　3、外科治疗

　　RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为缓解疼痛、纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。

　　4、其他治疗

　　包括自体肝细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，须严格掌握适应症，仍需进一步的临床研究。

　　三、常见护理问题

　　1、疼痛：慢性炎症反应;关节退行性变。

　　2、关节僵直：与疾病活动期有关的炎性反应;继发于长期存在的炎症引起的关节退变。

　　3、躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬及活动障碍有关

　　4、自理缺陷：与疼痛、僵直、疲乏、心理因素、关节功能改变、肌肉无力有关。

　　5、有废用综合征的危险：与关节疼痛、破坏畸形引起在功能障碍有关。

　　6、预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。

　　7、知识缺乏：病人未接过有关教育有关。

　　8、活动无耐力：与慢性炎症、贫血、活动障碍有关。

　　9、营养失调：低于机体需要量 与慢性炎症、贫血、应用抗风湿药物等胃肠道反应有关。

　　四、护理目标

　　疼痛减轻或消失，促进功能恢复，提高自理能力。

　　五、护理常规

　　1、执行风湿科一般护理常规。

　　2、急性期关节肿痛明显且全身症状较重的患者，应卧床休息，不宜睡软床垫,枕头不宜过高; 缓解期的病人应当及时进行功能锻炼，避免关节废用。

　　3、平衡饮食，给予足量蛋白质、维生素、营养丰富清淡易消化的食物，避免辛辣刺激的食物。

　　4、注意关节的保暖,避免潮湿、寒冷以加重关节症状。

　　5、症状护理：

　　(1)评估患者关节疼痛部位、程度及活动能力;评估晨僵部位、时间及与活动的关系，对生活的影响。

　　(2)关节疼痛：遵医嘱给予非甾类抗炎药，严重时给予镇痛剂，并辅以按摩、热水疗,蜡疗等，减轻疼痛;膝关节疼痛者，膝下放一小枕,使膝关节处于伸展位;必要时给予支被架，避免下肢受压;也可指导患者用听音乐等放松的方法来减轻疼痛。

　　(3)关节僵直：指导患者晨起时进行15分钟温水浴或局部热敷，沐浴后进行关节的活动锻炼，避免长时间不活动关节;注意睡眠时保暖，手部可带弹性手套，以减轻手部晨僵症状。

　　(4)对于关节畸形、活动受限及生活不能完全自理者,做好生活护理,增加舒适感。培养病人自理意识，只在必要时给予帮助，并提供辅助工具。

　　(5)观察关节外其他脏器损害情况。

　　6、病情观察

　　注意观察关节肿痛情况、活动情况、生活自理情况、关节症状、关节周围皮损情况 、贫血情况等。

　　7、药物观察

　　常用的非甾体类消炎药易引起胃肠反应，故应饭后服药;应用免疫抑制剂的患者，注意观察有无如恶心、呕吐等不适症状。指导患者遵医嘱服药，不可随意增减药量。遵医嘱查肝、肾功能、血常规及便常规加潜血。

　　8、健康宣教

　　向病人和家属讲解疾病RA的病因、诱因、治疗方法、常用药物及自我护理方法。

　　六、健康指导

　　1、心理指导

　　指导患者要保持心情舒畅，乐观对待疾病，并举一些好转的病例，消除患者的紧张、消极情绪，增强治疗信心。

　　2、饮食指导

　　应给予高维生素、高蛋白饮食。

　　3、活动与休息指导

　　患者在病情许可的情况下，及早进行关节功能锻炼，包括手指的抓捏练习、腕,肘,膝、髋关节的屈伸练习。对已有强直的关节，禁止剧烈过度运动。恢复期采用短时、多次、定量运动，运动后要充分休息。指导患者及家属坚持进行肢体及全身按摩、热疗，以改善血液循环，防止肌肉萎缩。

　　4、用药指导

　　指导患者严格遵医嘱规律用药，不可随意停药、换药及增减药量告知用药的方法及常见不良反应。

　　5、告知复诊的时间、地点及定期复查的重要性，一旦出现病情复发应及时就医，以免重要脏器受损;避免感染、寒冷、潮湿、过劳等诱发因素。