随着微创外科的发展，胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式已经从开腹胆囊切除、胆总管切开取石转变为十二指肠乳头切开取石(EST)、腹腔镜胆囊切除(LC)、腹腔镜胆道探查(LCBDE)、腹腔镜经胆囊管胆道探查(LTCBDE)、胆道镜取石等微创方式的联合治疗。以下介绍这三种微创联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方式。

　　一、EST+LC：是目前应用最为广泛的方法，优点是先通过内镜取出胆总管结石并放置鼻胆管，二期行LC手术时同不合并胆总管结石的胆囊结石一样处理，手术时间短，腹腔骚扰小。如果将内镜下乳头切开改为乳头扩张(EPBD)可减少十二指肠穿孔、出血、破坏了十二指肠乳头括约肌功能的发生率，但有可能增加ERCP术后胰腺炎(PEP)的发生。本人认为：采用LC+EPBD方案相对安全，并且在内镜操作时减少插管次数、选择性胆管插管、尽量避免胰管插管和反复高压下注药以及导丝引导插管来代替造影剂等可降低PEP发生率，应该是首选的方法。

　　二、LC+LCBDE应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，并且由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。术后需要4-6周才能造影，无结石者方可拔管，若有结石残余者尚需术后8周行胆道镜取石，这样以来势必延长患者的术后恢复时间，影响其生活质量。当然，LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度;有研究指出LCBDE、胆总管一期缝合的适应证是：(1)胆总管内结石已取净;(2)胆总管直径≥0.8cm，胆总管下端无狭窄者;(3)胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变;(4)胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者;(5)术前行ERCP术放置鼻胆引流管(ENBD)。

　　三、在理论上LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。有报道称采用此种方法治疗的病例可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、复发以及胆漏等并发症的发生。但是，不是所有的病例均适用LC+LTCBDE，由于受胆囊管直径的影响，胆道镜无法进入，也有报道采用胆总管微切开0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0可吸收线行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。参考相关文献报道及我们的经验认为以下情况可考虑行LTCBDE：(1)胆囊管直径大于0.5cm;(2)胆总管结石直径不超过1.0cm;(3)胆囊结石数目小于10枚。而以下情况建议采用其他治疗方式：(1)胆囊三角粘连严重;(2)胆囊管较细;(3)Mirrizzi综合征;(4)胆总管结石较多较大。

　　总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。随着微创技术的发展，更加灵活的腹腔镜、十二直肠镜、胆道镜器械的出现，更加精细的腹腔镜下缝合技术的应用，上述技术都应该更能体现微创、快速康复的理念。